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受理编号：环辐证申（）号

受理日期：年月日

辐射安全许可证

申请表

申请单位（盖章）

申请日期

江苏省环境保护厅制

填表说明

一、本表适用于向省、市级环境保护行政主管部门申请辐射安全许可证，此表

一式伍份，省级环境保护行政主管部门留两份备案，许可证申请单位、市、

县环境保护行政主管部门各留一份备案。

二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。

三、申请单位应如实填写，内容准确完整。申请表及所附材料均使用A4规格纸

打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

四、申请活动的种类和范围

（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射

源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售

Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围

填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙

级非密封放射性物质工作场所。

五、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照

《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

六、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装

置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

七、报省环保行政主管部门审批的，送交所在地县（区）环保行政主管部门和

省辖市环保行政主管部门签署预审意见，预审合格后报送省环保行政主管

部门审批。报省辖市环保行政主管部门审批的，送交所在地县（区）环保

行政主管部门签署预审意见，预审合格后报送省辖市环保行政主管部门审

批。

辐射工作单位基本情况

申请单位名称

申请单位地址邮编

名称地址负责人

工作场

名称地址负责人

所

名称地址负责人

法定代表人身份证号码

辐射安全与环境

负责人

保护管理机构

联系人联系电话

申请活动的种类

和范围

所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）

□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正、副本复印件及法定代表人身份证

复印件；

□2.经审批的环境影响评价文件

□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；

□4.满足《江苏省辐射安全许可证办理工作程序》第四条许可证申领条件相应

规定的证明材料；

□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：

所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。

法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟

悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要

求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成

的放射性危害承担责任。

法定代表人签字：日期：