肝硬化腹水指南指导下的临床应用.pptVIP

*第1页，共32页，星期日，2025年，2月5日肝硬化腹水指南指导下的

临床实践运城惠仁医院邵鸣2015.7.4第2页，共32页，星期日，2025年，2月5日循证医学慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生个人的专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。《2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南》《2010年EASL临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理》中国没有相应指南，国外指南要结合中国国情，注意“水土不服”。庸医－良医。第3页，共32页，星期日，2025年，2月5日第4页，共32页，星期日，2025年，2月5日指南与患者之间，医生是桥梁。第5页，共32页，星期日，2025年，2月5日病历资料王某，男性，50岁。查出肝硬化1年余，腹胀、腹痛、纳差10余天。于2015年6月13日入住我院。1年前曾在外院诊断为“肝硬化腹水”进行治疗，出院后服用恩替卡韦。第6页，共32页，星期日，2025年，2月5日病历资料体格检查：慢性病容，消瘦体型，全身皮肤轻度黄染，蜘蛛痣（+），甲床毛细血管搏动症（+），腹部膨隆，腹部压痛（+），反跳痛（+），双下肢凹陷性水肿。辅助检查：TB:70umol/LDB:20umol/L（间接胆红素升高为主）ALT:24U/LAST:50U/ＬChE:2177U/LTP:53g/LAlb:32g/LGlu:5.19mmol/ＬK:4.28mmol/LNa:135mmol/LHGB:72g/LPLT:13×10^9/LPT:14（Sec）HBsAg(+)抗-HBc(+)AFP:1.17IU/mlHBVDNA1.0×10^2IU/ml第7页，共32页，星期日，2025年，2月5日病历资料彩超：１.肝硬化脾大伴中量腹水。２.胆囊结石、囊壁水肿。腹水总蛋白8.6g/L。血清腹水白蛋白梯度（SAAG）:27g/L。中性粒细胞绝对值（PMNs）：0.084×109/L。未做细菌培养。诊断：病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿期）自发性细菌性腹膜炎（SBP）？第8页，共32页，星期日，2025年，2月5日是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？无并发症的腹水分级和治疗选择腹水的分级和治疗建议腹水分级定义治疗１级腹水２级腹水３级腹水少量腹水，仅通过超声检测到中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆大量或严重腹水，显著的腹部膨隆无需治疗限制钠的摄入和利尿剂腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和利尿剂（除非患者为顽固性腹水）第9页，共32页，星期日，2025年，2月5日是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？判断腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、结核性腹膜炎。穿刺部位：左下腹首选，应避开腹壁下动脉及腹壁可见的侧支循环。腹水检验：常规细胞计数和分类，总蛋白和白蛋白。第10页，共32页，星期日，2025年，2月5日是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？血清腹水白蛋白梯度≥11g/L，有门静脉高压，其准确性达97%，如合并引起腹水的其他原因仍然不变，即使输液和使用利尿剂也不影响。腹水细胞学检查：腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性。未做腹水细菌培养：由于SBP患者的腹水中细菌浓度非常低，腹水培养阳性率不高。个人观点：血性腹水一定要排除肝癌。多次排放腹水可能有渗血。处理：入院后当天进行了腹腔穿刺。第11页，共32页，星期日，2025年，2月5日是否需要限盐？目前推荐适度限钠80-120mmol/d（4.6-6.9/d盐），普通中国人一天不加盐饮食相当于盐2.5g左右，因此，相当于每天烹调食物给予食盐2-3g左右或酱油10-15ml。过度限盐营养不良的潜在风险升高，利尿剂诱发的肾功能损害、低钠血症明显增加，因此，过度限钠并不可取。处理：适当限盐，以不影响饮食为原则。自助厨房做饭。液体尽可能用糖（糖尿病例外）。第12页，共32页，星期日，2025年，2月5日如何应用利尿剂？上午一次口服呋塞米和螺内酯，比例为1:2.5避免夜尿。呋塞米口服不静脉用。结合院外使用利尿剂情况，起始剂量可从10mg:25mg开始，每3－5天可同比例增减。长期目标：以最低剂量或渐停药，维持患者无腹水状态。血钾3mmol/L,呋噻米；血钾6mmol/L，停螺内酯，余调整比例。体重下降标准：有周围水肿1kg/d（可放宽），无周围水肿0.5kg/d。严重低钠血症（血