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影像报告书写规范

书写诊断报告廿是影像学科从事诊断工作医师的主要任务，它是病人进行影

像学检所获得的最后结果。而这一结晶与以后临床治疗方案的选择和治疗计划

的制定密切相关。因此，影像诊断报告书的正确与否，直接关系到病人是否能获

得及时有效的治疗。

了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告书的原则和具体步骤非常重要，可避免

漏诊和误诊，从而保证了诊断质量。书写影像诊断报告书的原则和具体步骤包括

以下儿部分内容。

一、充分做好书写前的准备工作：

（一）仔细审核影像学检申请单

申请单记载着病人的姓名、性别、年龄等一般资料，以及临床病史、症状、

体征、实验室检和其它影像检结果，此外还包括临床拟诊情况、本次影像学

检的要求和目的等。在止式书写影像诊断报告书之前，要认真审核这些内容。

若这些项目，尤其是病史、症状、体征等临床资料填写的不够详细和充分时，应

及时予以补充，因为它们是做出正确影像诊断的重要参考资料。

二（）认真审核影像学图像：审核影像学图像包括如下内容。

1、检技术和检方法是否合乎要求临床对不同系统的不同疾病进行影像

学检有着不同的要求和目的，而不同的成像技术和检方法对这些要求和目的

有着不同的价值和限度。因此，要针对临床的要求和目的，认真审核所进行的影

像检能否满足这些需要。若不符合需要，则应及时补充检。其次，要仔细核

对图像与申请单要求的检技术、方法和部位是否一致，是否完全。不一致或不

完全者，要及时安排重新检。

2、图像质量是否符合标准在各种成像技术和检方法图像上，良好的黑

化度和对比度对于疾病的显示至关重要。在数字化成像包括CT、MRI、DR的图像

上，正确运用窗技术亦是疾病能够清楚显示的关键。此外，照片上各种伪影均能

够干扰正常和异常表现的识别，从而影响诊断的准确性。因此，在书写诊断报告

书之前要认真审核照片质量，对于不符合质量要求的照片，不能勉强书写，以免

发生漏诊和误诊。

3、图像所示一般资料是否与申请单相符要认真审核图像上的姓名、性别、

年龄、检号是否与申清单上一致,避免发生错误,否则将会导致重大医疗事故。

三（）相关资料要准备齐全

相关资料包括与疾病有密切关系的各种实验检查、各种功能检查和各种其它

助检查，还包括其它影像学检查。这些检查结果可以支持、但也可否定诊断时

的最初考虑，因此对影像学的最终诊断和鉴别诊断有重要的影响。再有，对于治

疗后随诊的影像学检查，要准备好既往影像学检查照片和诊断报告书，以资进行

对比。

二、集中精力认真书写影像诊断报告书

影像诊断报告书要求用计算机打印。打印效果要求字迹清楚、字体规范、禁

用不标准简化字和自造字。书写时要使用医学专用术语，要语句通畅、逻辑性强，

且要正确运用标点、符号。报告不得涂改。

影像诊断报告书一般包括下述5项基本内容：一般资料；成像技术和检查方

法；影像学检查表现；印象或诊断；书写医师和复核医师签字。

一（）一般资料

要认真填写诊断报告书上一般资料，其中包括病人的姓名、性别、年龄、门

诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期和报告日期，并与申请单和图像上

相应项目的内容保持一致。

（二）成像技术和检查方法

对于所分析的图像,要叙述清楚采用何种成像技术、以何种检查方法获取的。

其中，对与图像分析有关的检查步骤（如消化道造影的肠道准备、动态增强CT

的扫描时间、期相）、使用的材料（如增强检查所用对比剂的名称、剂量）以及

检查时病人的状态（如屏气检查、神志欠清）等要予以说明。

三（）影像学检瓷表现

应在系统、全面观察