有限空间安全作业附表.docxVIP

附表一：

编号

作业单位

所属

单位

设施名称

主要危险因素

作业

内容

填报人员

作业

人员

监护人员

采样分析数据

检测项目

氧含量

可燃气体浓度

有毒有害气体或粉尘浓度

检测人员

检测结果

检测时间

作业开工时间

年月日时分至年月日时分

序号

主要安全措施

确认安全措施符合要求（签名）

作业单位

现场负责人

监护人员

安全员

1

作业人员作业安全教育

2

连续测定的仪器和人员

3

测定用仪器准确可靠性

4

呼吸器、梯子、绳缆等抢救工具

5

通风排气情况

6

氧气浓度、有害气体检测结果

7

照明设施

8

个人防护用品及防毒用具

9

通风设备

10

其它补充措施

项目安全负责人意见

签字时间

项目技术负责人意见

签字时间

项目工程负责人意见

签字时间

项目负责人意见

签字时间

有限空间作业审批表

附表二：

有限空间有毒有害气体检测记录表

工程名称

施工地点

开工时间

年月日时分

收工时间

年月日时分

检测时间

检测

项目

氧含量

一氧化碳

硫化氢

可燃气体

检测人

监护人

指标参考值：

氧气浓度应保持在19.5%-23.5%；

一氧化碳小于30mg/m3；

硫化氢小于10mg/m3；

可燃气体和粉尘