医院培训课件：《新生儿脐带结扎的时间》.pptx

美国妇产科医师学会（ACOG）“新生儿脐带结扎的时间”要点解读

;脐带结扎的最佳时机一直是一个有争议的话题。虽然产科医师及儿科医师关注的侧重点不同，但仍是大家共同关注的一个问题。产科医师更关注脐带结扎时间对产妇产时出血的风险影响等，儿科医师更关注其对新生儿Apgar评分、新生儿窒息的影响及远期预后。但是，包括美国在内，尽管许多关于新生儿脐带延迟结扎和及早脐带结扎的随机对照试验提示了脐带延迟结扎的好处，但脐带结扎的理想时机尚未建立。为了找到一个脐带结扎的最佳时机，2012年12月美国妇产科医师学会（ACOG），推出了一个最佳时机建议［1］；2014年美国妇产科医师学会又再次提出实施延迟结扎脐带［2］。该建议从新生儿结局、孕母结局、早产儿和足月儿的相关研究等方面做了分析。;在20世纪50年代中期之前，“早结扎”定义为出生后1min内脐带结扎，“晚结扎”定义为脐带结扎的时间在出生后5min以上。而现在，定义有了、新的转变，2012年12月美国妇产科医师学会的建议中提到：延迟结扎脐带(delayedcordclamping，DCC)，即在新生儿出生后至少30~60s后，或等待脐带搏动停止后再结扎脐带。;1?延迟脐带结扎对新生儿的影响;【解读】目前，各个国家，甚至发达国家，主要还是沿用“早脐带结扎”(earlyorimmediatecordclamping，ECC)，即在新生儿出生后30s内结扎脐带。虽然这一做法并没有太多的循证医学证据支持，而是临床常用方式的延续，但仍普遍使用。主要有观点认为，可以减少新生儿红细胞增多症的发生和减少新生儿蓝光光疗，亦可以更积极地处理第三产程［3］。但ECC的最明显弊端是容易导致新生儿、尤其是早产儿的低血容量。而对于延迟脐带结扎，已有大量的研究证明，会增加新生儿的血容量。一项测量血容量的研究证实，通过延迟脐带结扎，增加了在24~32周早产儿中通过胎盘输血增加其血容量的可能性［4］。另一项研究对新生儿血容量和延迟结扎脐带的相关性做了分析，发现3/4的输血发生在出生后的第1分钟，延迟脐带结扎可平均给新生儿输血19mL/kg，相当于21%的新生儿血容量，且最后的血容量不受使用缩宫素影响［5］。;1.2延迟脐带结扎可以减少新生儿输血量;1.3延迟脐带结扎可以减少脑室内出血的发生;现研究已证实，延迟脐带结扎可减少早产儿脑室内出血的风险［10-12］。有研究将72例早产儿随机分为两组，即脐带立即结扎组（ICC组）和延迟脐带结扎组（DCC组），平均孕周分别为28.2周和28.3周，两组新生儿坏死性小肠结肠炎和支气管发育不良的发生率差异无统计学意义。DCC组的23例新生儿中仅2例发生IVH，而ICC组的18例早产儿有9例发生IVH（P0.05）。;DCC减少早产儿IVH风险的原因可能是DCC使新生儿获得额外的血容量，可以稳定脑血流及其自动调节机制，促进氧转运至受损组织，减少组织缺血性损害及免疫因子的释放，从而降低脑室内出血的发生［12］。;1.4延迟脐带结扎可以减少因铁缺乏引起的贫血通过脐带延迟结扎可使新生儿获得更多的血容量，那么，额外的血液也就意味着更多的铁。由于铁的缺乏会影响婴幼儿的生长发育，而在发展中国家铁的缺乏更为明显，所以延迟脐带结扎显得更加有意义。;【解读】在一项对11个研究（包括2989名母亲及新生儿）资料的分析中，DCC组较ECC组的新生儿血红蛋白水平显著增加，虽然这种效果没有持续至婴儿6个月龄时，但DCC组婴儿铁蛋白水平仍然较高［13］。与ECC组相比，DCC组婴儿2～3个月龄时铁蛋白水平高；3个月龄时铁蛋白低于50μg/L者较少；6个月龄时铁蛋白及储存铁水平较高［14］。Gupta等［15］将102名孕妇随机分为ECC组（43名）和DCC组（59名），DCC组婴儿3个月龄时上午平均铁蛋白和血红蛋白（118.4μg/L和99g/L）均明显高于ECC组（73μg/L和88g/L）。DCC能够增加储存铁的优点，是支持延迟脐带结扎的最重要的根据之一。;1.5延迟脐带结扎可以提供免疫因子和干细胞出生后持续较长时间的胎盘输血，即脐带延迟结扎，这些有益的血液富含免疫球蛋白和干细胞，提供了改进早产儿出生时器官功能障碍的修复能力以及重建出生时对早产儿造成的损害［16］。;【解读】?众所周知，早产儿的血液中含有较高水平的造血干细胞。造血干细胞可以根据需要定期迁移来修复受损组织。在一项研究中，将7周龄大鼠的一侧颈动脉进行结扎，造成大脑的局部缺血性损伤，并将大鼠随机分为两组，治疗组即在损伤24h内注射人脐血干细胞，另一组未行注射，结果发现治疗组拥有正常的行走能力且没有脑瘫出现，而未治疗组则有脑瘫发生［17］。而对于人类，干细胞是