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心理咨询来访者登记
表——初诊接待
精品资料
心理咨询来访者登记表
——初诊接待
*以下个人资料我们将严格为您保密!
年月日
编号
接待教师：
姓名
性别
A.男B.女
出生日期
民族
年龄
年级/状态
籍贯
兴趣
宗教信仰
自愿来此
A.是
B.否——怎么来：
既往病史
家庭情况
1
住址
家庭：
省市/县
紧急联系：
寄住：
省市/县
是否独生
A.是，求助者是独生
B.否，求助者不是独生【请填“排行”】
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精品资料
排行
父母婚姻状况
A.良好B.一般C.离婚D.再婚
家庭和谐程度
非常很有些居于有些很非常
痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福
123456789
家情
庭况
称谓
姓名
年龄学历
职业
爱好
个性特点
联系方式
(手机、QQ、Email等)
父亲
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
123456789
母亲
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
123456789
2
对其喜爱程度
喜爱
12345
较喜爱
6
无所谓
789
不太喜爱不喜爱
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1236789
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
12345679
咨询
①无
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精品资料
经历
②有(时间：地点：
咨询师姓名：)
来询问题
来访
来访原因
-困惑或难以摆脱的问题
当前问题或症状的程度
发生时间及起因
个人描述：
家长/陪同者描述：
问题归类
□学习困难自我认知情绪困扰个人发展
人际关系适应
恋爱问题强迫
睡眠□焦虑
人格抑郁
其他
以下为选填(帮助你更有效进行的咨询)
家庭影响
家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你
(以前、现在)与亲人关
系
亲人陪伴时间
亲人期望
亲人沟通/
互动
对亲人的印象
个人描述：
家长/陪同者描述：
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精品资料
其他环境影响
除了家庭关系
的哪些方面和
成长经历影响
到了现在困惑
的你(驻地、学
校、同伴；以前、现在)
与他人关系
他人陪伴时间
他人期待他人沟通1互动
对朋友的印象
周围住地
个人描述：
家长/陪同者描述：
近期影响
近三个月是否发生了对你有重大意义的事
件
积极消极
个人描述：
家长/陪同者描述：
咨询目的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
个人描述：
家长/陪同者描述：
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精品资料
咨询历史
以前有没有做过咨询，得到什么结果
个人描述：
家长/陪同者描述：
心理测试
以前有没有做过心理测试，
得到什么结果
个人描述：
家长/陪同者描述：
咨询师对咨询过程的要点记录
本次咨询作业与下次咨询的计划
预约下次咨询时间
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精品资料
附录：
个人照片
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心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”(以下简称甲方)与求助者(以下简称乙方)本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供
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