广西城市会-如何避免ICU镇静镇痛的弊端.ppt

如何避免ICU镇痛镇静的弊端广西医科大学第一附属医院汤展宏内容提要ICU镇痛镇静的必要性ICU镇痛镇静的弊端如何避免ICU镇痛镇静的弊端ICU镇痛镇静的必要性身体应激因素：应激环境、有创监测与操作、各种管道的放置、隐匿性疼痛等病理生理因素：低温或高热、缺氧、休克、感染、药物毒副作用、应激分解代谢等心理应激因素：焦虑、恐惧、睡眠障碍、担忧病情、经济压力等睡眠剥夺(sleepdeprivation)国调查显示：60%的患者忍受疼痛。50%以上患者因疼痛无法入睡。50%以上患者出现焦虑。70%以上患者发生躁动。镇痛镇静是ICU治疗的基础ICU病人应追求理想水平的安全舒适Allcriticallyillpatientshavetherighttoadequateanalgesiaandmanagementoftheirpain.(GradeC)SCCMGuidelinesJacobiJ,etal,CritCareMed2002Vol.30,No.1镇痛镇静治疗应作为ICU综合治疗的重要组成部分(B级)ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）ICU≠麻醉科ICU特点：1、镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间。2、镇痛镇静深度必须尽可能保留基本的生理防御反射和感觉运动功能。3、由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互作用。理想的镇痛镇静药物起效快，镇静作用强，镇静程度易控制高效、速效、短效副作用少，对呼吸循环影响小无药物间相互干扰作用不依赖于肝、肾排泄（具有多种体内代谢途径）治疗剂量范围宽，重复使用无蓄积作用性价比优越理想的镇痛镇静状态呼之即睡唤之即醒镇痛镇静的弊端影响呼吸：呼吸抑制影响循环：血压变化影响消化：肠麻痹神经肌肉、代谢、肾功能与凝血功能耐药性和戒断综合症镇静与感染深静脉血栓形成对呼吸功能的影响：抑制呼吸阿片类：延髓?-2受体介导产生，通常是呼吸频率减慢，潮气量不变苯二氮卓类：剂量依赖性呼吸抑制，通常表现为潮气量降低，呼吸频率增加丙泊酚：潮气量降低和呼吸频率增加，负荷剂量可能导致呼吸暂停深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会对循环功能的影响：主要低血压交感神经抑制，迷走神经兴奋组胺释放全身血管阻力降低抑制心肌拮抗α-肾上腺素能受体对神经肌肉和消化功能的影响肌肉强直异常兴奋甚至谵妄锥体外系反应颅内压的改变影响肾功能与凝血功能尿潴留肾毒性作用抑制血小板凝聚低凝血酶原血症深静脉血栓形成镇痛镇静对代谢的影响大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，儿茶酚胺释放增加、肝糖原分解增加、血糖升高丙泊酚输注综合征PropofolinfusionSyndrome(PIS)：在大剂量、长时间输注后可能引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性的心力衰竭等严重并发症，甚至导致死亡长时间（48h）、大剂量（4～5mg.kg-1.h-1）的异丙酚输注可能导致PISPIS最初发现于儿童，后来在重症成年患者也观察到这种现象，主要表现为：高钾血症、高脂血症、代谢性酸中毒、肝脏肿大或肝脏脂肪浸润、横纹肌溶解、不明原因的心律失常、难治性心力衰竭，甚至导致死亡，其死亡率相当高发病机制目前还不清楚，可能与异丙酚对心血管的抑制作用、异丙酚代谢产物的影响、异丙酚对线粒体呼吸链的影响以及异丙酚对脂类代谢的影响有关镇痛镇静对感染的影响对机体免疫功能的影响微量误吸，VAP的发生率增加抑制肠蠕动，肠道菌群易生增加病原体变异，致毒力增强如何避免ICU患者镇痛镇静的弊端重视非药物措施：体现人文关怀、允许家人探视创造良好监护环境处理不良因素：骨折、缺氧、缺血等严密监测、充分的镇痛镇静评估镇痛镇静前准备合理规范使用药物有效的器官功能支持每日唤醒常用方法临床评分（主观评价）：Ramsay、SAS、MAAS神经生理监测（客观评价）：BIS、EEG、EVP常用疼痛判断BIS监测脑电双频谱指数(BispectralIndex)是经过计算机自动处理的脑电图（ECG）定量分析指标，综合ECG的功率、频率、位相、谱波等特性，能准确反映大脑皮质功能状况及麻醉药效应，被公认为是评估意识状态、镇静深度最敏感、准确的客观指标0表示完全无脑电活动，100表示清醒状态下脑电图状态，一般认为BIS值在65～85时大脑皮质处于睡