医院培训课件：《基于问题的护理改进》.pptx

基于问题的护理改进

目录对问题的基本认识与理解护理相关事件及思考问题的分析与改进

一、对问题的基本认识与理解

问题定义相关名言引证解释?要求回答或解答的题目?毛泽东：什么叫问题？问题就是事物的矛盾。“重要的问题在善于学习”?《提案改善——成本领先战略的助燃剂》：“对工作而言，造成应有状态与现有状态之间存在差距的各种影响因素就叫问题。”?世界上使社会变得伟大的人，正是那些有勇气在生活中尝试和解决人生新问题的人！——泰戈尔?创造始于问题，有了问题才会思考，才有解决问题的方法，才有找到独立思路的可能——陶行知

问题意识问题都是客观存在的，不会因为岗位作业者没有发现就不存在，但会因为标准要求的提高而变化。管理者的首要任务之一就是要能够及时准确地发现问题，让小问题在恶化成大问题之前就被发现、找到原因、实施改善、预防再次发生。人要成长、工作要改善都必须要有问题意识，要善于发现问题。问题无处不在、无时不有，敢不敢于正视问题是态度、能不能解决是方法。

问题导向

问题导向就是以解决问题为方向。怎样发现问题？?在改革实践中发现问题（改革就是问题倒逼出来的）?在总结经验教训中发现问题（以史为镜，可知可替、少走弯路、减少失误）?怎样解决问题？科学方法分析和研究问题具体问题具体分析抓事关全局的重要问题透过现象看本质

二、护理相关事件及思考院感事件HIVHBVHCV感染分枝杆菌感染眼球感染新生儿感染3.15曝光医疗垃圾非法回收事件

护理不良事件护理不良事件药物输血跌倒压力性损伤导管手术标本设备

事件回顾眼球感染安徽宿州“眼球事件”2005年12月11日，在安徽省宿州市市立医院，发生了10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染、其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。卫生部调查结果：宿州市市立医院的违法、违规事实为：◆与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料。◆医院院内感染管理混乱，手术室布局、环境、设施不符合开展无菌手术；手术器械未清洗干净；手术包灭菌压力、时间、温度不够，有湿包；人工晶体耗材包装袋有破口未发现；手术微创手术器械未做到一人一用一灭菌；进口人工晶体未注册；自制眼用平衡灌注液中检测出绿脓杆菌。

事件回顾分枝杆菌感染手术切口感染注射部位感染1988年，深圳市妇儿医院剖宫产手术292例中，166例发生龟型分枝杆菌感染2009年，广东汕头朝阳区卫生院，38例破宫产，18例发生切口感染2010年，河北省保定市新市区某个体诊所给患者肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染数十名调查原因：?手术器械清洗不干净，存有血迹；?手术刀片、剪刀、缝合针用戊二醛浸泡；?部分手术器械灭菌物品未实施效果监测；?外科手消毒剂不达标；?规章制度不健全、不落实；?医务人员防控知识欠缺调查原因：共用针头（未做到一人一用一消毒灭菌）

事件回顾

HCV感染血液透析感染丙肝事件——2009年2月山西太原公交公司、山西煤炭中心医院47名血透患者中20名感染丙肝。——2009年12月安徽霍山县医院58名血透患者中28名感染丙肝。——2009年，甘肃、江苏、安徽的安庆和寿县、广东、云南、吉林相继发生血透患者感染丙肝。

事件回顾HCV感染注射感染丙肝2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉治疗后，疑似感染丙肝病毒。先后120人接受治疗，经血液样本结果，99人感染丙肝陕西血透事件2016年2月，陕西商洛市镇安县医院血液透析室发生血透感染事件，导致26人因在该院血透感染丙肝病毒调查原因：?一根针头多名患者使用。?违反一人一针一管一用的原则调查原因：?布局不合理?制度不健全?透析机消毒不彻底?分机透析执行不到位?操作不规范

事件回顾

HCV感染2019年5月13日，江苏省盐城市东台市人民医院血液透析病人爆发院内丙肝感染，血透治疗161人，其中69人感染丙肝病毒，其中男性50人，女性19人，年龄最大者77岁，最小者26岁。其中11名转氨酶高于200的病人入院治疗，另外58人门诊治疗。调查结果：?医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒、以及透析区域消毒措施执行不规范造成。?血透室人力资源配置不足。?血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。处理结果：对16名相关责任人进行了严肃问责处理。其中给予卫健委医政处处长、副处长、卫健委主任、副主任等警告处分或诫勉谈话。给予医院党委书记、院长和分管院长免职处理，给予其他相关责任人不同程度处分。事件还未完。。。。

事件回顾HBV感染

事件回顾HIV感染2017年2月9日，浙江省卫计委官网通报，浙江