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中国全凭静脉麻醉临床实践指南（2024版）

临床问题和推荐意见

问题１：TIVA的适应证和禁忌证？

推荐意见１：除外难以建立静脉通道和对静脉麻醉药过敏的患者，TIVA可应用于所有需要全身麻醉的患者，尤其适用于需要神经电生理监测的手术（2b，B）、日间∕门诊手术（1a，A）以及恶性高热（malignanthyperthermia，MH）易感患者（2c，B）、颅内高压患者（2b，B）、长QT间期综合征患者（2b，B）（强共识，专家支持率：100%）。

问题2：TIVA有哪些优势？

推荐意见2.1：与吸入麻醉相比，TIVA能够降低患者PONV发生率，推荐用于PONV高危患者（1a，A）（强共识，专家支持率：100%）。

PONV的危险因素包括：（1）女性；（2）年轻患者；（3）不吸烟；（4）某些手术类型，如胆囊手术、腹腔镜手术、妇科手术、减重手术；（5）既往PONV史或晕动病病史；（7）麻醉药，如挥发性麻醉药、氧化亚氮和术后阿片类药物。

推荐意见2.2：与吸入麻醉相比，TIVA可能减少非心脏手术老年患者术后谵妄（postoperativedelirium，POD）和术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）发生率，对于非心脏手术老年患者，可考虑使用TIVA（1b，A）（强共识，专家支持率：100%）。

推荐意见2.3：与吸入麻醉相比，TIVA可能改善非心脏手术成年患者术后恢复质量，对于非心脏手术成年患者，可考虑使用TIVA（1b，A）（共识，专家支持率：95%）。

推荐意见2.4：与吸入麻醉相比，TIVA可能在减少癌症转移∕复发和延长生存期方面有潜在获益，可考虑在临床试验的条件下为肿瘤患者使用TIVA（2a，B）（共识，专家支持率：86%）。

问题3：TIVA实施过程中，应采用何种监测？

推荐意见3.1：对于接受TIVA的患者，推荐进行处理后脑电图（processedelectroencephalography，pEEG）监测，维持合适的麻醉深度，避免麻醉药过量，预防术中知晓，缩短术后早期恢复时间，降低POD和POCD发生率（1a，A）（强共识，专家支持率：100%）。

推荐意见3.2：定量神经肌肉功能监测能够降低肌肉松弛药残留阻滞的发生率，建议在特定人群中应用定量神经肌肉功能监测（1b，A）（强共识，专家支持率：100%）。

问题4：TIVA实施过程中，应如何预防术中知晓？

推荐意见４：除外pEEG监测，应重视麻醉医师TIVA的教育和培训，合理应用静脉麻醉药物，以减少术中知晓发生率（5，D）（强共识，专家支持率：100%）。

但在使用TIVA时，应注意几个术中知晓高危期：①麻醉诱导期，镇静催眠药未完全起效时给予肌松药，镇静镇痛程度不足时实施手术；②麻醉苏醒期，肌松尚未消退；③吸入麻醉转为TIVA时，吸入麻醉药浓度不足，但未能提供足够的静脉麻醉药浓度以达到麻醉维持的要求。此外，还应注意麻醉期间是否存在输液通道障碍，输液通道阻塞或药物泄漏可导致术中知晓。

问题5：TIVA实施的药物选择及药理学特点是什么？

推荐意见5：实施TIVA宜选择起效快、作用时间短、时-量相关半衰期短、苏醒快、副反应少的静脉麻醉药（1a，A）（强共识，专家支持率：100%）。

问题6：：TCI模式下，如何选择和使用药物？

推荐意见6：TCI适用于时-量相关半衰期较短的药物。目前临床上推荐使用丙泊酚和瑞芬太尼TCI（2b，B）（强共识，专家支持率：100%）。

问题7：非TCI模式下，如何选择和使用药物？

推荐意见7.1：丙泊酚是麻醉诱导最常用的药物，血流动力学不稳定的患者可考虑使用依托咪酯（2b，B）、环泊酚（1a，A）和瑞马唑仑（1a，A）（强共识，专家支持率：100%）。

丙泊酚是全麻诱导常用的药物，成年人诱导剂量一般为1.0~2.5mg/kg，但丙泊酚具有较强的循环功能抑制作用。依托咪酯用于麻醉诱导时，推荐剂量为0.2~0.6mg/kg。环泊酚用于麻醉诱导时，首次剂量不超过0.4mg/kg，建议缓慢静脉给药，必要时可追加，推荐每次追加剂量不超过0.2mg/kg，追加间隔约1min。瑞马唑仑麻醉诱导方案可按成年人剂量静脉注射0.2~0.3mg/kg，或以6mg.kg-1·h-1速率持续静脉输注≤3min，麻醉深度不足时允许以12mg.kg-1·h-1追加1min。

推荐意见7.2：在抑制气管插管引起的心血管反应上，等效剂量的不同阿片类药物之间作用相近。建议优化麻醉诱导药物顺序，复合应用利多卡因（1b，A）、艾司洛尔（2b，B）或右美托咪定（1b，A）可抑制气管插管引起的高血流动力学反应，减少阿片类药物的使用（强共识，专家支持率：100%）。

阿片类药物麻醉诱导常用剂量：芬太尼为2~4μg∕kg，