医院常用知情同意书（汇编）.docxVIP

医院常用知情同意书（汇编）

4、病危病重通知书???

医院

病危病重通知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！您的家人?????????现在我院????????????科住院治疗。

目前诊断为??????????????????????????????????????????????????????????。

虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

1、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

2、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

3、弥漫性血管内凝血(DIC）；

4、多器官功能衰竭；

5、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;

6、其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩等措施.

根据我国法律规定，为抢救患者,医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施,并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通.

此外,限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解.

???????????

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细告知.我了解了患者病情危重，并???????(“同意”)医护人员进行(同意划√，可多选）：

□气管切开???????□呼吸机辅助呼吸???????□电除颤

??□心脏按压???????□临时起搏器???????????□其他有创救治措施。

???????????

患者授权亲属签名????????与患者关系????????????签名日期?????年????月????日

?关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知.我了解了患者病情危重，我????????(“同意”或“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施,我???????(“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任.?????

???????????

患者授权亲属签名?????????与患者关系????????签名日期?????年?????月?????

???????????

医护人员陈述:

???????????

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

???????????

医护人员签名????????????????????????????签名日期???????年??????月??????日

???????????

??

?

8、自动出院或转院告知书???

医院

自动出院或转院告知书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

??????????

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民