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隐藏在顽固性低钾血症背后的罕见病因

据统计，人类已知的罕见病已经超过7000多种，绝大部分罕见病都是疑难杂症，约有80%的罕见病为遗传性疾病，约50%在出生时或儿童期发病，常呈慢性、进行性发展，累及多系统、多脏器，症状和表现多样化，诊断过程通常较为复杂、诊断困难。

Gitelman综合症（GS）是收录于《第一批罕见病目录》中的一种罕见的遗传性电解质紊乱疾病，由SLC12A3基因突变导致。该病在实验室检查中常以低钾、代谢性碱中毒、低镁血症和低尿钙为主要特征。

案例经过

患儿，男，9岁。在2023年11月至2024年4月期间曾多次出现腹泻、呕吐、乏力、胸闷等症状到我院门诊就诊，期间多次查电解质提示低血钾（最低2.33mmol/L）、低血镁（最低0.44mmol/L）、低血氯（最低89.1mmol/L），予补钾、补镁等对症治疗，虽症状有所改善但效果不佳，血钾仍处于低水平状态，多次触发危急值，表现为顽固性低钾。

图1：血电解质结果

患者无特殊既往病史，无利尿剂、甘草制剂等特殊药物服用史；查体：T36.6℃，P：97次/分，R：23次/分，BP：107/59mmHg。

4月中旬在门诊完善相关检查：血糖正常、甲状腺功能正常、肾素浓度偏高、醛固酮正常、皮质醇节律正常、血气分析结果提示代碱、尿常规、性激素及肿瘤标志物均正常。

图2：血糖结果

图3：甲状腺功能结果

图4：醛固酮、皮质醇、肾素、ACTH结果

图5：尿常规及血气分析结果

检验医生在审核报告时注意到该患者持续低钾难以纠正的情况，详细查阅患儿病例，综合所有检验结果及临床症状进行分析，考虑该患儿可能为由遗传性因素导致的罕见病，并通过查阅相关文献资料验证自己的想法。随后与患儿的主管医生联系沟通，建议其完善24小时尿液电解质检查，明确是否为肾性失钾，必要时可行基因检测明确诊断。

24小时尿电解质结果：钾111.96mmol/24H↑、钠220.6mmol/24H、氯278.9mmol/24H↑、钙1.75mmol/24H↓、磷13.2mmol/24H↓、镁13.2mmol/24H↑。同步血钾：2.84mmol/L↓。

图6：24小时尿电解质及同步血电解质结果

其余辅助检查：

1.心电图：窦性心率，正常范围心电图；

2.腹部及浅表器官彩超提示肝、胆、胰、脾、胃肠道、阴囊、睾丸、附睾、肾上腺、甲状腺、颈部淋巴结均未见异常。

案例分析

人体内的血钾浓度的正常范围为3.5～5.5mmol/L。通常以血清钾5.5mmol/L时称高血钾,血清钾3.5mmol/L时称低血钾。造成低钾的常见原因有：1.来源减少：常见于饥饿、昏迷、禁食、厌食、偏食及进食障碍的患者；2.分布异常：常见于药物影响、酸碱平衡紊乱、内分泌异常等原因导致体内钾从细胞外液转移到细胞内液；?3.丢失过多：常见于因剧烈呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘等造成消化液的大量丢失以及经尿液丢失过多。

患儿血钾长期低于3.5mmol/L。24H尿钾高达111.96mmol/24H，同步血钾仅为2.84mmol/L，根据肾性失钾的判断标准，患者存在严重的肾性失钾。且患者同时伴有低镁血症、低钙尿症。实验室检查显示患者血糖不高、甲状腺功能正常、肾素浓度偏高（228.25pg/ml）、醛固酮正常、皮质醇节律正常、血气结果提示代碱，尿pH正常。结合患儿无高血压症状，可排除由甲亢引起的低钾血症、原发性醛固酮增多症、库欣综合征及肾小管酸中毒、Liddle综合症。考虑可能是遗传性低钾性肾小管病，主要包含Bartter综合征（BS）及Gitelman综合征（GS）两种。

经典型BS与GS在临床表现上存在着交叉性，两者均有低血钾、肾性失钾、低氯性代谢性碱中毒、RAAS激活但血压不高的临床表现。依据《Gitelman综合征诊疗中国专家共识(2021版)》中的诊疗流程图可知GS与BS两者的临床表现鉴别要点主要是发病年龄、血镁及尿钙水平。同时氢氯噻嗪试验和呋塞米试验有助于对患者进行临床诊断，基因检测可对两种疾病进一步鉴别。

图7：摘自《Gitelman综合征诊疗中国专家共识(2021版)》

进一步结合该患者的临床表现及特点进行分析考虑其所患疾病为GS的可能性较大，但确诊还是需要进行基因检测明确突变基因，遂与临床医生沟通建议对患者行基因检测以便明确诊断。基因检测结果回报：该患者在SLC12A3基因处发现三处致病或可能致病得突变：exon1：c.179CT:p.T60M、exon3:c.488CT:p.T163M及exon22：c.2612GA:p.R871H。该患者的三处杂合突变构成复合杂合突变，根据专家共识当SLC12A3基因出现纯合突变或复合杂合突变时即可确诊为GS。至此，在检验科与临床医生的积极沟通与配合下，患儿顽固性低钾血症背后的罕见病因被成功揪出，GS诊断明确