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慢性肾脏病（CKD）护理查房

一、前言

作为肾内科的责任护士，我常说：“慢性肾脏病的护理，是一场需要耐心与智慧的‘持久战’。”从患者确诊的那一刻起，我们不仅要关注指标的变化，更要走进他们的生活，帮他们在“控制病情”和“维持生活质量”之间找到平衡。今天的护理查房，我们以一位CKD4期患者为例，从病例梳理到护理方案优化，既是对临床实践的复盘，也是一次“以患者为中心”的深度思考——毕竟，每一个护理决策的背后，都是一个渴望正常生活的人。

二、病例介绍

今天的主角是58岁的张叔。记得他第一次来住院时，是女儿扶着进来的，走路时明显气短。主诉是“反复乏力、纳差半年，加重伴双下肢水肿1周”。追问病史，他有高血压病史十余年，但总觉得“吃药麻烦”，血压高了才吃一片，平时几乎没监测过；否认糖尿病、肾炎病史。入院时查体：血压168/105mmHg，心率98次/分，双肺底可闻及细湿啰音，双下肢胫前可凹性水肿（++），按下去皮肤回弹得等3秒；实验室检查：血肌酐589μmol/L（参考值53-106），估算肾小球滤过率（eGFR）18ml/min/1.73m2（CKD4期），尿蛋白定量2.1g/24h，血钾5.2mmol/L（临界值），血红蛋白92g/L（中度贫血）。

“大夫，我就是最近累得慌，怎么就肾衰了？”张叔入院当天攥着检查单问我，眼里满是困惑。那一刻我意识到，很多患者对CKD的认知还停留在“急性肾炎”或“尿毒症”的极端，中间的缓慢进展往往被忽视——这也正是我们护理工作的重点：既要控制当前症状，更要帮患者建立长期管理的意识。

三、护理评估

基于张叔的病例，我们从三方面系统评估：

1.健康史与治疗经过

张叔的高血压未规范管理是CKD的主要诱因（肾性高血压与肾损伤互为因果）；近半年自行停用降压药（“吃了头晕，以为血压降了”），加速了肾功能恶化；此次因受凉后食欲下降，自行减少饮水量，导致血容量不足，进一步损伤肾脏。目前治疗方案：低盐优质低蛋白饮食、ACEI类降压（贝那普利）、促红素纠正贫血、复方α-酮酸补充必需氨基酸，暂未透析。

2.身体状况评估

-生命体征：血压波动在150-170/95-105mmHg（目标应140/90），心率偏快（90-100次/分）；

-水肿：双下肢水肿（++），腹部移动性浊音（-），但晨起眼睑轻度水肿，提示水钠潴留未完全控制；

-皮肤黏膜：面色苍白（贫血），皮肤干燥脱屑（尿毒症毒素蓄积），无瘀斑（血小板功能异常需警惕）；

-心肺体征：双肺底湿啰音未完全消失，提示可能存在轻度肺水肿（与容量负荷过重有关）；

-其他：主诉“嘴里有氨味，吃什么都没味道”（尿毒症性口炎），每日尿量约1200ml（偏少，正常1500-2000ml）。

3.心理社会状况

张叔是退休工人，和老伴儿一起住，女儿在外地工作，平时主要靠老伴儿照顾。入院后明显焦虑：“护士，我是不是很快要透析？透析是不是得一直做？”老伴儿张婶偷偷告诉我：“他最近夜里总醒，起来看尿量，说‘尿少了是不是肾更坏了’。”经济方面，老两口有医保，但担心后续透析费用，张叔甚至说过“要不别治了，浪费钱”——这反映出患者对疾病预后的恐惧和经济压力带来的心理负担。

四、护理诊断

结合评估结果，我们梳理出5个主要护理诊断：

1.体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留及高血压未控制有关；

2.营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、尿蛋白丢失、限制蛋白饮食有关；

3.有感染的危险：与贫血、低蛋白血症导致免疫力下降，及水肿皮肤易破损有关；

4.焦虑：与疾病进展不确定、经济负担及对透析的恐惧有关；

5.潜在并发症：高钾血症、急性左心衰竭、肾性贫血加重。

五、护理目标与措施

针对每个诊断，我们制定了具体目标和分层措施（以1周为短期目标，1个月为长期目标）：

1.体液过多

-目标：1周内双下肢水肿减轻至（+），24小时尿量增至1500-2000ml，体重每日波动≤0.5kg，血压控制在140/90mmHg。

-措施：

-严格监测出入量：晨7点至次晨7点记录，重点关注尿量（每小时尿量30ml需警惕）；每日晨起空腹测体重（同一秤、同衣物）；

-限盐限水：告知张叔“每天盐不超过3克，大概一啤酒瓶盖”，汤水、粥类算入饮水量（前一日尿量+500ml为当日总入量，约1700ml）；

-用药护理：观察贝那普利的降压效果及干咳副作用（约10%患者出现），呋塞米需在上午使用（避免夜间频繁起夜影响休息），用药后30分钟监测尿量；

-体位指导：抬高双下肢15-30°，卧床时定时翻身（防压疮），避免长时间下垂加重水肿。

2.营养失调

-目标：1周内食欲改善（能进食半流质5餐/日），1个月内血红蛋白升至100g/L以上，血清白蛋白≥35g/L。

-措施：

-饮食指导：优质低蛋白（0.6g/