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120院前急救病历现病史书写范文

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系方式：[具体号码]

现病史是对患者此次患病的发生、发展、演变及诊治过程进行详细描述，对于准确诊断病情、制定合理治疗方案具有关键意义。以下将围绕患者此次发病情况展开全面而细致的现病史记录。

患者于[具体日期、时间]，无明显诱因突然出现[主要症状]，比如若是胸痛患者，可能描述为突发胸骨后压榨样疼痛，疼痛程度剧烈，初始疼痛评分约[X]分（采用0-10分疼痛评分法，0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛），疼痛向左侧肩背部放射。若为腹痛患者，可能是脐周突发刀割样剧痛，迅速蔓延至全腹。同时，患者伴有[伴随症状]，如心悸、胸闷、头晕、恶心、呕吐等。

恶心呕吐方面，若存在此症状，需详细记录。呕吐物的性质，是胃内容物，如未消化的食物残渣，还是含有胆汁的黄绿色液体，亦或是咖啡样物质等；呕吐的频率，是每隔几分钟呕吐一次，还是几小时呕吐一次；呕吐量的大概估计，约[X]毫升等。

心悸胸闷的情况，患者自述心悸时感觉心跳异常，自觉心跳快而乱，如同“心脏要跳出嗓子眼”一般。胸闷则表现为胸部憋闷感，仿佛有重物压迫，呼吸费力，活动后症状加重。

头晕症状，患者描述头晕为天旋地转感，不能站立行走，需立即平卧，同时伴有视物模糊，眼前发黑，持续约[X]分钟后稍有缓解，但仍感头部昏沉不适。

患者出现上述症状后，未采取任何自行处理措施，家属发现其异常后，立即拨打了120急救电话。从发病至急救人员到达现场，约经过了[X]分钟。

在等待急救人员的过程中，患者的症状持续存在，且[主要症状]逐渐加重。如胸痛患者疼痛程度进一步加剧，疼痛评分升至[X]分，伴有濒死感，大汗淋漓，面色苍白，四肢湿冷。腹痛患者则出现蜷缩体位，不敢活动，腹痛难忍，呻吟不止。

急救人员于[到达时间]迅速赶到现场。到达时，患者意识状态表现为[具体意识情况]，若意识清楚，能准确回答问题，但表情痛苦；若意识模糊，只能简单应答，言语不清；若昏迷，则呼之不应，对疼痛刺激无反应等。

生命体征方面，体温为[X]℃，若体温异常升高，可能提示存在感染等情况；若体温过低，则可能与休克、暴露在寒冷环境等因素有关。脉搏为[X]次/分，节律是否整齐，若脉搏细数、节律不齐，可能提示心律失常等心脏疾病；若脉搏微弱难以触及，则可能是休克的表现。呼吸频率为[X]次/分，呼吸是否急促、费力，有无呼吸节律的改变，如潮式呼吸、间停呼吸等，这些都对判断病情有重要意义。血压为[X]/[X]mmHg，若血压明显升高，可能是高血压急症等情况；若血压过低，可能是休克、血容量不足等原因导致。

进一步对患者进行体格检查，以胸痛患者为例，胸部视诊未见明显畸形，双侧胸廓呼吸运动对称；触诊双侧呼吸动度一致，未触及胸膜摩擦感；叩诊双肺呈清音，心界无明显扩大；听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音低钝，心率[X]次/分，律不齐，可闻及[具体心律失常类型]，如早搏、房颤等。对于腹痛患者，腹部视诊可见腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波；触诊全腹压痛、反跳痛明显，以[具体部位]为著，腹肌紧张，呈“板状腹”；叩诊肝浊音界缩小，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音减弱。

既往史方面，患者有[列举既往疾病]，如高血压病史[X]年，最高血压达[X]/[X]mmHg，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制情况[描述控制效果，如控制尚可，波动在[一定范围]；或控制不佳，血压仍时有升高]。糖尿病病史[X]年，采用[治疗方式，如饮食控制、口服降糖药、胰岛素治疗等]，血糖控制情况[具体说明]。冠心病病史[X]年，曾有[相关治疗情况，如心肌梗死病史，接受过溶栓治疗、冠状动脉介入治疗等]。

个人史方面，患者吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支，吸烟史与心血管疾病、呼吸系统疾病等密切相关。饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮酒量约[X]克，长期大量饮酒可导致肝脏疾病、心血管疾病等。患者从事[具体职业]，工作环境[描述环境特点，如长期处于高温、粉尘、辐射等环境]，可能对健康产生一定影响。

家族史方面，患者家族中[列举家族成员患病情况]，如父亲患有冠心病，母亲患有糖尿病，家族遗传因素可能增加患者患某些疾病的风险。

急救人员初步判断患者病情为[初步诊断]，考虑与[病因分析]有关。如胸痛患者初步诊断为急性心肌梗死，考虑与冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞有关。腹痛患者初步诊断为消化性溃疡穿孔，考虑与长期消化性溃疡病史，溃疡不断加深穿透胃或十二指肠壁有关。

在现场，急救人员立即给予了相应的紧急处理措施。对于胸痛患者，立即让患者绝对卧床休息，给予高流量吸氧，以改善心肌缺氧状况；迅速建立静脉通道，遵医嘱给予硝酸甘油静脉滴注，以扩张冠状动脉，缓解胸痛症状；同时进行心电监护，密切