2个月宝宝病历书写模板范文.docxVIP

2个月宝宝病历书写模板范文

一、一般信息

患儿姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：2个月

籍贯：[具体籍贯]

民族：[具体民族]

职业：无

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

发现皮肤黄染2月。

三、现病史

患儿于出生后2天即被发现皮肤黄染，当时未予以重视，未行特殊处理。黄疸持续至今未消退，且近1周来有加重趋势，伴吃奶欠佳，偶有吐奶，非喷射性，为胃内容物，无咖啡样物质，大便色淡黄，较稀，每日3-4次，小便色黄。患儿自起病以来，精神稍差，睡眠尚可，体重增长较前减慢。

四、既往史

患儿系足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息抢救史，Apgar评分1分钟、5分钟均为10分。生后母乳喂养，未添加其他辅食。否认有传染病史、外伤史、手术史及输血史。

五、个人史

1.出生史：患儿为第[X]胎第[X]产，足月顺产，出生于[具体医院名称]，出生情况良好。

2.喂养史：生后一直母乳喂养，奶量较前减少，约每次[X]ml，每日[X]次。

3.生长发育史：抬头欠稳，能追视，能发出“咿呀”声。

4.预防接种史：按计划接种卡介苗、乙肝疫苗第一针。

六、家族史

父母均体健，非近亲结婚。家族中无遗传性疾病及传染病史。母亲孕期体健，无特殊用药史，无放射线接触史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.8℃

脉搏：130次/分

呼吸：35次/分

血压：未测

体重：[X]kg

身长：[X]cm

头围：[X]cm

胸围：[X]cm

2.一般情况

神志清楚，精神稍差，反应可，哭声响亮。全身皮肤及巩膜黄染，呈暗黄色，无皮疹及出血点，弹性可，皮下脂肪厚度正常。头颅无畸形，前囟平软，大小约[X]cm×[X]cm，张力不高。

3.头部及其器官

头发稀疏，有光泽。眼裂等大，无眼睑浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无分泌物。口唇稍干，黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，咽部稍充血，双侧扁桃体未触及。

4.颈部

颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整。双侧语颤正常，无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5cm，心界无扩大，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质软，边缘光滑，无触痛，脾肋下未触及。肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢活动自如，肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常引出，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

8.外生殖器及肛门

外生殖器外观正常，无畸形，肛门外观正常，未见肛裂及肿物。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[X]×10?/L

中性粒细胞百分比：[X]%

淋巴细胞百分比：[X]%

红细胞计数：[X]×1012/L

血红蛋白：[X]g/L

血小板计数：[X]×10?/L

2.肝功能

总胆红素：[X]μmol/L

直接胆红素：[X]μmol/L

间接胆红素：[X]μmol/L

谷丙转氨酶：[X]U/L

谷草转氨酶：[X]U/L

碱性磷酸酶：[X]U/L

γ-谷氨酰转肽酶：[X]U/L

总蛋白：[X]g/L

白蛋白：[X]g/L

球蛋白：[X]g/L

3.血型

ABO血型：[具体血型]

Rh血型：[具体血型]

4.病原学检查

TORCH全套：巨细胞病毒IgM抗体（+），风疹病毒、弓形虫、单纯疱疹病毒IgM抗体均（-）。

乙肝五项：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（-），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体（-）。

丙肝抗体：（-）

梅毒螺旋体抗体：（-）

艾滋病抗体：（-）

5.腹部B超

肝脏大小正常，实质回声均匀，肝内外胆管未见扩张。胆囊大小正常，壁光滑，胆汁透声好。脾脏大小正常，实质回声均匀。胰腺大小、形态正常，回声均匀。双肾大小正常，实质回声均匀，肾盂无分离。

6.肝胆核素扫描

肝胆动态显像示肝脏摄取功能正常，胆囊显影良好，肠道内放射性分布正常，考虑肝细胞性黄疸可能。

九、初步诊断

1.婴儿肝炎综合征（巨细胞病毒感染可能）

2.高胆红素血症

十、诊断依据

1.婴儿肝炎综合征（巨细胞病毒感染可能）

-患儿为2个月婴儿，生后2