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侧路腰椎椎间融合术相关解剖2

侧路／侧前路腰椎椎间融合术可经腰大肌或利用腰大肌前方和大血管的间

隙进入并暴露椎体及椎间盘侧方区域进行椎间融合操作。根据外科医生的

偏好，患者手术体位可选择右侧或左侧卧位，但为了避免激惹下腔静脉，

取右侧卧位、左侧入路是首选［1]。熟悉解剖结构对掌握手术技术，减少入

路相关并发症具有重要的价值。

一、侧腹壁解剖

侧腹壁的入路层次包括：皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、

腹横筋膜，到达腹膜后间隙。在这些层次结构中，腹横筋膜和腹膜是比较

容易混淆的两个结构，两者鉴别要点在千：腹横筋膜表面极少有脂肪存在，

而腹膜表面可见大量脂肪组织。术者可由腹膜后间隙直接进入，腹膜内容

物会由千体位关系前移。钝性分离触摸到腰大肌后放置通道逐级扩张。腰

大肌被轻轻推开后会向后收缩（也有术者腰大肌前1/3区域劈分暴露术野）

[1]，大血管和（或）其分支则略向前下方移动，形成LLIF术的操作“安

全窗＂，到达椎体及椎间盘侧方区域，术者在各节段可触及具有不同曲率

的椎体侧面[2]。值得注意的是，由千腰大肌自身的形态特点和分布差异，

若选择腰大肌前方和大血管的间隙进行融合操作，上腰椎的“安全窗“会

显著小千下腰椎，并且在右侧卧位下，实际的操作空间会比平卧位进一步

减小[3]；考虑到国人的“安全窗“小千欧美人群的客观事实，术者在术前

““：BM

评估中应全面评估安全窗大小的影响因素包括I、体位、手术节

段等，尽可能降低医源性血管神经及软组织损伤的发生率[4]。

二、组织解剖

1腹膜后间隙

腹膜后间隙位千沿后腹壁的腹膜和横脯膜至骨盆边缘的腹横筋膜之间。腹

膜后间隙实际上由三个不同的空间组成：肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后

mura等[5]较为详细地描述了这一解剖结构，并简要总结如

间隙。Kane

下：肾旁前间隙以腹膜后壁筋膜、前肾筋膜和侧肾筋膜为界，该间隙内存

在升结肠和降结肠、十二指肠环和胰腺；肾周间隙以肾前筋膜和肾后筋膜

为界，该间隙主要有肾脏、肾血管、肾上腺、肾盂和近端输尿管；肾旁后

间隙以肾后筋膜、圆锥外侧筋膜、腹横筋膜、腰肌筋膜、隔下层为界，开

口位千骨盆下方，该间隙内主要是腹膜后脂肪组织填充。在确定腰大肌位

置之前，术者钝性分离腹膜后组织先触及横突和腰方肌，以此来确保入路

位千肾旁后间隙内[6]。

2腰丛

LLIF术相关的腰丛神经损伤发生率在1.6%~28%，被认为是该类手术的

最主要并发症[7]。腰丛由Ll-L4根的腹侧支和T12腹侧支的一部分组成，

大部分分支在腰大肌内穿行或交会，而通道对腰大肌的直接损伤和过度牵

拉是引起腰丛神经损伤的主要原因[8]，因此，熟悉腰丛神经在腰椎侧方区

一

域的解剖特点极为重要。般而言，腰椎间盘侧方I~mm)

II区(22~31

无神经主干走行，腰丛神经主要位千后方的田～1V区，从头端向尾端逐渐

向椎体腹侧延伸，特别是L4/5节段腰丛神经延伸显著增加，大多进入ill

区或更偏前方，术中损伤风险最大[9-11]。

腰椎侧方腰丛神经分布(A)；腰椎侧方分区：红色为血管风险区，橙色为

神经风险区，黄色为中风险区，绿色为低风险区(B)；圆形（三色弧组成）

可扩展通道在内下侧缘置入时，其中橙色弧和红色弧可能对神经干造成损

伤或压迫，红色弧的神经损伤风险最