2025病历书写基本规范测试题题库附答案.docxVIP

2025病历书写基本规范测试题题库附答案

选择题

1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊当时

B.就诊后1小时内

C.就诊后2小时内

D.就诊后3小时内

答案：A

解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时及时完成，以保证病历的及时性和准确性。

2.首次病程记录的时间要精确到（）。

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D

解析：首次病程记录应在患者入院8小时内完成，时间要精确到小时和分钟，体现病情记录的及时性和准确性。

3.下列关于病历书写说法错误的是（）。

A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水

B.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求

C.病历书写可以使用不规范的简体字

D.病历书写应当文字工整，字迹清晰

答案：C

解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中应使用规范的汉字，不可以使用不规范的简体字。

4.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A

解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：B

解析：一般患者每周至少记录2次病程记录，病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次病程记录。

9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

10.下列不属于病历中要求的护理文书的是（）。

A.体温单

B.医嘱单

C.护理记录单

D.会诊单

答案：D

解析：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单等，会诊单属于医疗文书，不属于护理文书范畴。

填空题

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、（完整）。

答案：完整

解析：病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整，这是保证病历质量和法律效力的基础。

2.患者入院不足24小时出院的，可以书写（24小时内入出院记录）。

答案：24小时内入出院记录

解析：对于入院不足24小时出院的患者，按照病历书写规范，应书写24小时内入出院记录。

3.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署（是否同意手术）的医学文书。

答案：是否同意手术

解析：手术同意书是医患沟通的重要体现，经治医师要向患者详细告知手术相关情况，患者签署是否同意手术，以保障患者的知情权和选择权。

4.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重患者至少（每天）记录一次。

答案：每天

解析：病重患者病情相对不稳定，需要密切观察和记录，至少每天记录一次护理情况，以反映患者的病情变化和护理措施的实施情况。

5.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（科主任）或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容应比较全面。

答案：科主任

解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房时，其记录内容应更全面，涵盖对病情的深入分析和