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病历书写基本规范考试题(+答案解析)

一、选择题（每题3分，共30分）

1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊当时

B.患者就诊开始

C.患者就诊结束后1小时内

D.患者就诊结束后2小时内

答案：A

解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时及时完成，这样能保证记录的准确性和及时性，避免因时间过长而遗忘重要信息。所以选A。

2.首次病程记录的时间要精确到（）。

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.以上都不对

答案：B

解析：首次病程记录的时间要求精确到分钟，以便准确反映病情发生、发展及诊疗过程的时间顺序，为后续的诊断和治疗提供准确的时间参考。故答案是B。

3.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：入院记录是患者入院后对其病情及诊疗情况的全面记录，应在患者入院后24小时内完成，以保证能及时、全面地反映患者入院时的状况。因此选C。

4.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）。

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写可以使用中文、英文、拼音，不可以使用通用的外文缩写

D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

答案：C

解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。所以C选项错误，A、B、D选项均符合病历书写的基本要求。

5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。

A.实习医师

B.试用期医师

C.进修医师

D.以上均是

答案：D

解析：日常病程记录可由经治医师书写，也可以由实习医师、试用期医师或进修医师书写，但上级医师应及时审核、修改和签名。所以答案选D。

6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

解析：根据规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程的记录真实可靠。所以选C。

7.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录是对手术过程的详细记载，应当在术后24小时内完成，确保能准确记录手术的关键信息。故答案为C。

8.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，以便完整记录患者住院期间的诊疗情况和出院时的状态。所以选C。

9.下列不属于病历中主观资料的是（）。

A.患者的主诉

B.医生的体格检查结果

C.患者的家族史

D.患者的既往史

答案：B

解析：主观资料是患者提供的信息，如主诉、家族史、既往史等；而体格检查结果是医生通过客观检查获得的，属于客观资料。所以答案是B。

10.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.4周

答案：A

解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，通过讨论总结经验教训，提高医疗质量。因此选A。

二、填空题（每题3分，共30分）

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（24小时制）记录。

解析：使用24小时制记录日期和时间能避免时间表述的歧义，保证病历记录的准确性和规范性。

2.入院记录的内容包括一般项目、主诉、（现病史）、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。

解析：现病史是入院记录的重要组成部分，它详细描述了患者当前疾病的发生、发展过程，对疾病的诊断和治疗具有关键意义。

3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、（上级医师查房意见）、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

解析：上级医师查房意见能体现上级医师对患者病情的判断和治疗方案的指导，对患者的诊疗过程起着重要的引领作用。

4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署（是否同意