基础护理技术--第十七章 医疗与护理文件的记录.pptxVIP

基础护理学技术

项目医疗与护理文件的记录

学习要点知识能力素质掌握医疗与护理文件记录、管理的要求；了解医疗与护理文件记录的意义。能正确绘制体温单和处理各种医嘱；能准确书写出入液量记录单、特别护理记录单和病区交班报告。中国共产党第二十次全国代表大会指出，我们深入贯彻以人民为中心的发展思想，在幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶上持续用力，建成世界上规模最大的教育体系、社会保障体系、医疗卫生体系，人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。学生应具有高尚的道德情操，诚实、慎独的品格，严谨、科学、实事求是的工作态度。

重点难点体温单的绘制体温单的绘制医嘱的种类及处理

学习内容医疗与护理文件记录的意义、要求医疗与护理文件管理的要求病案排列顺序医疗与护理文件的记录

任务一概述情景导入请思考：1.病案的作用是什么？ 2.护士在临床护理工作中记录病案有哪些要求？3.入院病案和出院病案的排列顺序各是什么？患者，男，40岁，因恶心、呕吐、转移性右下腹疼痛入院，诊断为“急性阑尾炎”，经手术治疗，住院七天，痊愈出院，当班护士按照出院程序整理病案。

任务一概述

一、医疗与护理文件记录的意义提供患者信息资料提供教学与科研资料提供法律依据提供评价依据

任务一概述

二、医疗与护理文件记录的要求及时完整清晰简要准确

任务一概述

三、医疗与护理文件管理的要求各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2.必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。3.患者及家属、非工作人员不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区。4．若患者、家属或有关代理人和代理机构需要复印相关医疗护理文件，必须确认该医疗护理文件为允许复印的资料，如体温单、医嘱单、护理记录单，并要求其按规定履行申请手续，批准后按医疗护理文件复印规程办理。

任务一概述

三、医疗与护理文件管理的要求5.因教学、科研需要查阅医疗与护理文件时，需经过医疗机构相关部门同意，阅后立即归还。6.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。7.医疗与护理文件应妥善保存。体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病案的一部分放入病案中，患者出院后将病案整理好后送病案室长期保存。

任务一概述

四、病案排列顺序住院患者病案排列顺序－体温单－医嘱单－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理病案－住院病案首页—住院证－门急诊病案出院患者病案排列顺序－住院病案首页—住院证－出院或死亡记录－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理病案－医嘱单－体温单

任务二医疗与护理文件的记录情景导入请思考：上述资料如何在体温单上记录？患者，女，30岁，因恶心、呕吐、转移性右下腹疼痛，于2016年9月3日八点三十五分以“急性阑尾炎”收入医院外科治疗。经护士查体，患者T38.7℃，P100次/分，R27次/分，Bp140/85mmHg，体重55kg，有青霉素过敏史，于9月4日八点三十分手术，9月11日出院。

任务二医疗与护理文件的记录一、体温单体温单为表格式，以护士填写为主由上而下将体温单分为眉栏、中栏、底栏体温单排列在住院病案的首页，以便医护人员查阅

任务二医疗与护理文件的记录一、体温单（一）眉栏1.用蓝色钢笔填写患者姓名、年龄、性别、科别、病房、床号、诊断、住院号、入院日期、住院天数等项目。2.填写“日期”时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日。如在6天当中遇到新的年份或月份开始时，应填写年、月、日或月、日。3.“住院天数”自入院当日开始计数填写，直至出院。4.“手术（分娩）天数”用红色钢笔填写。自手术或分娩后次日开始计数，连续填写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，依次填写到第二次手术的第十四日为止。

任务二医疗与护理文件的记录一、体温单（二）中栏1.在体温40～42℃之间的填写（1）用红色钢笔在40～42℃之间相应日期和时间格内纵行填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡的时间。（2）除手术不写具体时间外，其余均按24h制，精确到分钟，用中文格式记录。如“转入于X时X分”。

任务二医疗与护理文件的记录一、体温单（二）中栏2.体温曲线的绘制（1）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（2）相邻两次体温符号用蓝色直线相连，遇患者擅自外出或拒测时，