《中医医案数据质量控制规范》.docxVIP

Q/LB.□XXXXX-XXXX

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ICS

FORMTEXT11.020

CCS

FORMTEXTC10

FORMTEXT34

FORMTEXT安徽省地方标准

DBFORMTEXT34/TFORMTEXTXXXX—FORMTEXT2024

FORMTEXT

FORMTEXT中医医案数据质量控制规范

FORMTEXTSpecificationforqualitycontrolofTCMmedicalrecordsdata

FORMDROPDOWN

FORMTEXT（本草案完成时间：2024年3月20日）

FORMDROPDOWN

FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX发布

FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX实施

FORMTEXT安徽省市场监督管理局??发布

STYLEREF标准文件_文件编号DB34/TXXXX—2024

STYLEREF标准文件_文件编号DB34/TXXXX—2024

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由安徽省卫生健康委员会提出。

本文件由安徽省卫生健康委员会归口。

本文件起草单位：安徽中医药大学第二附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、岳西县中医院。

本文件主要起草人：储浩然、李梦、周大勇、王婧吉、孙善斌、许海、孙培养、李奎武。

STYLEREF标准文件_文件编号DB34/TXXXX—2024

STYLEREF标准文件_文件编号DB34/TXXXX—2024

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中医医案数据质量控制规范

范围

本文件规定了中医医案数据质量的控制要求、质量控制体系、管理制度以及数据质量评价标准。

本文件适用于中医医疗机构开展的老中医经验传承研究中涉及的中医医案数据质量控制管理。

规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T2261.4-2003个人基本信息分类与代码

GB/T2659-2000世界各国和地区名称代码

GB/T3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码

GB/T15657-1995中医病证分类与代码

GB/T16751-1997中医临床诊疗术语

GB/T19000-2016质量管理体系基础和术语

术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

中医医案traditionalchinesemedicinemedicalrecords

中医医案是在中医理论的指导下,通过具体的医疗实例,记录医家辨病、辨证、立法、处方实际诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本。

质量控制qualitycontrol

质量管理的一部分，致力于满足质量要求。

[GB/T19000-2016,3.2.10]

中医医案数据质量控制规范

中医医案数据质量控制体系

中医医案数据质量控制采用三级质量控制体系。分述如下：

一级质控：由临床科室中医医师及科室质控员负责质控。临床科室中医医师负责本人中医医案数据的编辑及其质量控制；临床科室质控员负责本科室中医医案数据的质控工作，对不规范的中医医案数据应通知相关中医医师及时修订。

二级质控：由医务处或者单独成立的质控办指定的临床中医医师所组成的医疗质管办（组）负责全院各临床科室的中医医案数据质量督查与指导。对不合格的病历应责令有关科室中医医师及时整改。

三级质控：由医案管理部门专责人员组成医案质控组织，负责各临床科室中医医案数据的上报、归档及电子医案质量控制管理。

中医医案数据质量控制工作规范

临床科室中医医案数据质控工作规范

临床科室中医医案数据质控工作规范如下：

临床科室中医医师:负责制作中医医案数据模板，编辑中医医案数据，并且准确、完善、详细记录病历相关信息，对确认无误的中医医案数据进行签名并提交。

科室质控人员:负责本科所有病历出科前的质控工作，将检查中出现的问题反馈给科室相关中医医师，中医医师应当及时按照科室质控人员及医疗质管办（组）提出的修改意见修改相应病历数据。

医疗质管办（组）中医医案数据质控工作流程

医疗质管办（组）负责院级中医医案数据模板的建立及临床科室中医医案数据模板的审核；对临床科室的中医医案数据进行时效性检查，未及时书写的中医医案数据应当要求临床中医医师注明原因；对临床科室的中医医案数据进