药品经营许可证零售变更申请表.docVIP

附件2:

编号:

《药品经营许可证》(零售)变更申请表

企业名称（盖章）

申请人须知

1、申请前应阅读《中国药品管理法》、《中国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理措施》,并确知申请人享受权利和推行义务。

2、申请人应对其提出文件、证件真实性负担责任。

3、申请人提交文件、证件应该是原件和复印件。

4、申请人提交文件、证件、资料应该使用A4纸。

5、申请人应该使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。

6、本表一式二份,所列各项内容填写不下可另附页。

申请时间:年月日

长治市食品药品监督管理局制

药品零售企业《药品经营许可证》变更申请材料

序号

材料名称

1

《药品经营许可证》变更申请书

2

非法人企业应提供上级法人企业同意变更文件

3

《药品经营许可证》正副原件和复印件

4

《药品经营许可证》变更申请表

一

变更企业法定代表人、责任人、质量责任人

1

变更企业法定代表人、责任人、质量责任人任职文件

2

变更企业法定代表人、责任人、质量责任人身份证、毕业证、执业资格（培训证、健康证）、职称证实原件、复印件,质量责任人不兼职证实

3

质量责任人个人工作简历

二

变更企业注册地址、仓库地址（包含增减仓库）

1

变更企业变更后位置图

2

企业变更后平面图

3

企业变更后房屋产权证实或房屋租赁协议

4

与《创办药品零售企业验收标准》要求相符合设施设备情况

三

变更企业经营范围

1

与所变更经营范围相适应药学技术人员身份证、毕业证、职称证原件复印件

2

与所变更经营范围相适应设施设备情况说明

四

变更登记事项

1

《药品经营许可证》变更申请表

2

工商行政管理部门同意企业变更证实文件及《营业执照》原件和复印件

药品零售企业变更申请事项

项目

原核准事项

申请变更事项

企业名称

注册地址

仓库地址

法定代表人

责任人

质量责任人

经营范围

许可证号

联络人电话

发证日期

使用期

企业电话

邮政编码

法定代表人或责任人签字:

年月日

被委托人签字:

年月日

药品零售企业变更审批意见表

企业名称

注册地址

法人或责任人

县级初审意见

经办人:年月日

审核人:年月日（盖章）

发证部门审批意见

审查意见

经办人:年月日

审核意见

审核人:年月日

审批意见

审批人:年月日（盖章）

注:如有地址变更,县级初审意见中要注明变更后地址所在区域属于城市、县城或农村。