《食品经营许可证》申请书.docxVIP

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CFDAB/TXXXX—2014

附件15

15-1食品经营许可申请书

申请事项：

□新办

□变更

□延续

经营者名称：

（签字或盖章）

申请日期：

年月日

《食品经营许可证》申请表

经营者名称

统一社会信用代码

许可证编号（新办不填）

住所

经营场所

省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）

村（路/弄）门牌号码

外设仓库

□有，□无；

实体门店

□有，□无；

网络经营

□有，□无；

集体用餐配送单位向学校、托幼机构供餐

□有，□无；

变更事项

￡经营者名称变更

□法定代表人（负责人）变更

□住所变更

□经营场所门牌号变更

□主体业态变更（□本次涉及学校、托幼机构食堂经营形式变更）

□经营项目变更

（变更、延续申请时填写）

主体业态（单选）

□食品销售经营者□餐饮服务经营者□集中用餐单位食堂

主体业态勾选“食品销售经营者”，请继续勾选右侧内容

是否从事食品批发销售：□是，□否；

是否利用自动设备从事食品经营：□是，□否；

是否现场制售：□是，□否；

主体业态勾选“餐饮服务经营者”，请继续勾选右侧内容（可以复选）

□中央厨房□利用车厢型餐车从事食品经营□是否利用自动设备从事食品经营□集体用餐配送

如果为集中用餐配送，请勾选：□向学校供餐□向托幼机构供餐

供餐学校1：填写供餐学校、学校地址、供餐量（份）

供餐学校2：11

主体业态勾选“集中用餐单位食堂”，请继续勾选右侧内容（可以复选）

□学校，请勾选：□自营食堂□承包型

承包企业1：体填写承包方企业名称、统一信用代码

承包企业2：11

□托幼机构，请勾选：□自营食堂□承包型

承包企业1：11

承包企业2：11

经营项目

一、食品销售类经营项目

□散装食品销售

□含冷藏冷冻食品销售

□含散装熟食销售

□散装食品和预包装食品销售

□含冷藏冷冻食品销售

□含散装熟食销售

□含保健食品销售

□含特殊医学用途配方食品销售

□含婴幼儿配方乳粉销售

□含其他婴幼儿配方食品销售

二、餐饮服务类经营项目

□热食类食品制售

□简单制售

□冷食类食品制售

□含冷加工糕点制售

□含冷荤类食品制售

□简单制售

□生食类食品制售

□半成品制售（仅限中央厨房申请）

□自制饮品制售

□简单制售

三、食品经营管理类经营项目

□食品销售连锁管理

□餐饮服务连锁管理

□餐饮服务管理

经济性质（主体类型）

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其他

经营面积(平方米)

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

证件类型

证件号

固定电话

移动电话

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《食品经营许可证》申请审核意见表

受理意见

受理人员签字：

年月日

审核意见

审核人员签字：

年月日

核准意见

审批人员签字：

年月日

核发《食品经营许可证》情况登记表

发证人员签字

发证日期

年月日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本1份。

领取人签字（盖章）：

年月日

15-2食品经营许可申请书

申请事项：

□补办

经营者名称：

（签字或盖章）

委托代理人：

（签字）

申请日期：

年月日

《食品经营许可证》补办申请表

经营者

名称

许可证编号

联系电话

补证类型

□正本□副本

副本补证数量

申请补证

原因

□食品经营许可证遗失；

□食品经营许可证损坏。

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人签字（盖章）：