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转科转院病情病历资料交接制度

一、总则

为了确保患者在转科或转院过程中医疗信息的连续性、完整性和准确性，保障医疗质量和患者安全，特制定本病情病历资料交接制度。本制度适用于医院内各科室之间的转科以及患者从本院转往其他医疗机构的情况。

二、转科病情病历资料交接

（一）转出科室的职责

1.评估与决策

-当患者因病情需要转科时，主管医师应进行全面评估，包括患者的诊断、当前病情、治疗经过、存在的问题及下一步诊疗计划等。评估过程中要充分考虑患者的身体状况能否耐受转科过程，以及转科对患者治疗的必要性和紧迫性。

-与转入科室进行沟通，介绍患者的基本情况，初步确定转科时间。沟通方式可以采用电话、当面交流等，确保信息传达准确无误。

2.病历书写与整理

-主管医师应在转科前完成转科记录的书写。转科记录内容应包括入院日期、转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、诊疗经过、目前病情、转科理由以及提请转入科室注意的事项等。转科记录要求内容完整、准确、逻辑清晰，一般应在患者转科前完成，特殊情况可在转科后24小时内完成。

-整理患者的病历资料，包括住院病历、检查检验报告、影像资料等。确保病历资料的完整性，如有缺失应及时补充。对于重要的检查检验报告和影像资料，应进行标注，以便转入科室快速了解患者的关键信息。

3.病情告知与沟通

-主管医师应向患者或其家属详细告知转科的原因、目的、注意事项等。告知过程中要使用通俗易懂的语言，确保患者或其家属充分理解转科的相关信息，并签署转科知情同意书。

-责任护士向患者或其家属做好转科的健康教育，包括转科途中的注意事项、转入科室的环境介绍等，缓解患者的紧张情绪，取得患者的配合。

4.转科安排与护送

-责任护士根据转科医嘱，为患者办理转科手续，包括通知住院处、药房、检查检验科室等相关部门。

-安排专人护送患者转科。对于病情较轻、能够自行活动的患者，可由护士陪同；对于病情较重、需要特殊设备支持（如呼吸机、心电监护仪等）的患者，应安排医生和护士共同护送，并携带必要的抢救设备和药品，确保患者在转科途中的安全。

（二）转入科室的职责

1.接收准备

-接到转出科室的转科通知后，转入科室应做好接收患者的准备工作。安排好床位，准备好必要的医疗设备和药品。

-管床医师应详细了解患者的病情，阅读转出科室提供的病历资料，制定初步的诊疗计划。

2.病情交接

-患者转入时，转出科室的医护人员应与转入科室的医护人员进行床旁交接。交接内容包括患者的病情、治疗情况、目前用药、护理要点等。交接过程中要做到认真、细致，确保信息的准确传递。

-转入科室的管床医师应在患者转入后及时进行查房，对患者进行全面的体格检查，进一步了解患者的病情，并书写转入记录。转入记录应包括转入日期、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、现病史、诊疗经过、目前病情、转入诊断、诊疗计划等内容。

3.病历资料接收与保管

-转入科室接收患者的病历资料后，应进行认真核对，确保病历资料的完整性。如有缺失或疑问，应及时与转出科室沟通。

-将患者的病历资料妥善保管，按照医院的病历管理规定进行存放和整理。

（三）特殊情况处理

1.紧急转科

-对于病情危急需要紧急转科的患者，转出科室应立即通知转入科室，并在最短的时间内安排转科。在转科过程中，要争分夺秒进行抢救和治疗，确保患者的生命安全。

-紧急转科时，病历资料可以先口头交接主要信息，待患者病情稳定后，再补充完善书面转科记录和病历资料。

2.转科后病情变化

-患者转科后如病情出现变化，转入科室应及时组织会诊，必要时邀请转出科室的医师共同参与。

-对于因转科导致的病情变化，要进行详细的记录和分析，总结经验教训，不断改进转科流程和医疗服务质量。

三、转院病情病历资料交接

（一）转出医院的职责

1.评估与决策

-当患者因病情需要转院时，主管医师应组织相关科室进行会诊，全面评估患者的病情。评估内容包括患者的诊断、病情严重程度、治疗效果、本院的医疗技术水平和设备条件等。

-根据评估结果，判断患者是否适合转院以及转往哪家医院。在选择转院医院时，要考虑医院的专科特色、医疗技术水平、距离等因素。

-与患者或其家属充分沟通转院的原因、目的、风险等，取得患者或其家属的理解和同意，并签署转院知情同意书。

2.病历书写与整理

-主管医师应在转院前完成详细的病历摘要。病历摘要内容应包括患者的基本信息、入院日期、入院诊断、诊疗经过、目前病情、检查检验结果、转院理由等。病历摘