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中医脾胃门诊病历范文

患者姓名：张某

性别：男

年龄：42岁

职业：公司职员

就诊日期：[具体日期]

一、主诉

反复胃脘胀满、疼痛伴食欲不振3年，加重1周。

二、现病史

患者于3年前无明显诱因出现胃脘胀满、疼痛，疼痛性质为隐痛，程度时轻时重，伴有食欲不振，食量较前减少约三分之一，进食稍多则胀满加重。曾自行服用胃药（具体不详），症状可稍有缓解，但仍反复发作。近1周来，因工作劳累、饮食不规律，上述症状加重，胃脘胀满明显，疼痛持续，伴有嗳气、反酸，偶有恶心，无呕吐，大便溏薄，日行2-3次，小便正常。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。有吸烟史15年，平均每日10支，有饮酒史10年，平均每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100ml。工作压力较大，经常熬夜，饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。

五、家族史

父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.皮肤黏膜

-全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头面部

-头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌苔白腻，边有齿痕。

4.颈部

-颈部柔软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下及左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

-脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

8.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

1.胃镜检查：慢性浅表性胃炎，胃黏膜充血、水肿，以胃窦部明显。

2.幽门螺杆菌检测：阳性。

3.血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

4.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

八、中医诊断

1.病名：胃痛

2.证型：脾胃虚弱，湿热中阻

九、西医诊断

1.慢性浅表性胃炎

2.幽门螺杆菌感染

十、辨证分析

患者因长期饮食不规律，嗜食辛辣、油腻食物，损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常，水湿内停，湿蕴化热，湿热中阻，气机不畅，故见胃脘胀满、疼痛；脾胃虚弱，运化无力，故食欲不振；湿热内蕴，胃气上逆，则嗳气、反酸、恶心；脾失健运，水湿下注，则大便溏薄。舌苔白腻、边有齿痕为脾胃虚弱、湿邪内蕴之象。

十一、治疗原则

健脾和胃，清热化湿，理气止痛。

十二、方药

1.主方：香砂六君子汤合连朴饮加减

-木香10g

-砂仁6g（后下）

-党参15g

-白术12g

-茯苓15g

-陈皮10g

-半夏10g

-黄连6g

-厚朴10g

-石菖蒲10g

-芦根15g

-甘草6g

2.方解

-党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，为四君子汤之意，是健脾的基础方；陈皮、半夏理气化痰，和胃降逆；木香、砂仁行气和中，醒脾开胃；黄连清热燥湿，厚肠止泻；厚朴行气消胀，燥湿除满；石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；芦根清热生津，防诸药温燥伤阴。诸药合用，共奏健脾和胃、清热化湿、理气止痛之功。

十三、医嘱

1.饮食

-饮食规律，定时定量，避免暴饮暴食。

-避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋等。

-可适当食用具有健脾益胃作用的食物，如山药、薏米、芡实、白扁豆等。

2.生活习惯

-戒烟戒酒，避免熬夜，保证充足的睡眠。

-注意腹部保暖，避免受寒。

-适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，增强体质。

3.情绪调节

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