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支气管哮喘护理记录单书写范文

[日期][星期][天气]

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]床号：[床号]住院号：[住院号]

一、入院评估

患者因“反复发作性喘息、气急伴咳嗽[X]年，再发[X]天”入院。患者[X]年前无明显诱因出现喘息、气急，伴咳嗽，以干咳为主，症状多在夜间及凌晨发作或加重，春秋季节好发，曾在外院诊断为“支气管哮喘”，给予药物治疗（具体药物及剂量不详）后症状可缓解。[X]天前患者因受凉后上述症状再发，喘息、气急较前加重，活动后明显，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，不易咳出，无畏寒、发热，无胸痛、咯血等不适，遂来我院就诊，门诊以“支气管哮喘急性发作”收入我科。

生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压120/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，以呼气相为主。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规示白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，嗜酸性粒细胞百分比8%；血气分析示pH7.45，PaO?70mmHg，PaCO?35mmHg；肺功能示第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值百分比60%，FEV?/FVC55%；胸部X线片示双肺透亮度增加，肺纹理增粗。

二、护理措施及效果评价

（一）一般护理

1.环境护理：将患者安置在安静、整洁、温湿度适宜的病房，温度保持在18-22℃，湿度保持在50%-60%。定期开窗通风，保持空气新鲜，避免摆放花草、使用毛毯等易引起过敏的物品。

效果评价：患者对病房环境表示满意，未因环境因素导致哮喘症状加重。

2.休息与活动：嘱患者卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。指导患者进行缓慢的深呼吸，以改善通气功能。在病情缓解后，鼓励患者适当进行活动，如散步、太极拳等，但要避免过度劳累。

效果评价：患者卧床休息时呼吸困难症状有所缓解，病情缓解后能在护士的指导下进行适当活动，未出现劳累不适。

3.饮食护理：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物以及易过敏的食物，如海鲜、牛奶等。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以稀释痰液，促进痰液排出。

效果评价：患者能遵循饮食计划，食欲较好，未出现因饮食不当导致的哮喘发作，痰液较前稀释，易于咳出。

（二）病情观察

1.生命体征监测：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每1-2小时测量一次，并做好记录。观察患者的呼吸频率、节律及深度，有无呼吸困难加重、发绀等情况。

效果评价：患者生命体征基本平稳，呼吸频率较入院时有所下降，发绀症状减轻。

2.症状观察：观察患者喘息、气急、咳嗽、咳痰等症状的变化，注意痰液的量、颜色、性质及气味。观察患者有无胸痛、咯血、心悸等伴随症状，如有异常及时报告医生。

效果评价：患者喘息、气急症状逐渐缓解，咳嗽次数减少，痰液量较前减少，颜色由白色黏痰变为淡黄色稀痰。

3.肺功能监测：遵医嘱定期为患者进行肺功能检查，了解患者肺功能的恢复情况。

效果评价：患者肺功能较入院时有所改善，FEV?占预计值百分比及FEV?/FVC较前升高。

（三）用药护理

1.支气管舒张剂：遵医嘱给予患者沙丁胺醇气雾剂吸入，每次2喷，每日3-4次。用药前向患者讲解药物的作用、用法及注意事项，指导患者正确使用气雾剂。用药后观察患者的症状缓解情况及有无不良反应，如心悸、手抖等。

效果评价：患者使用沙丁胺醇气雾剂后喘息症状能迅速缓解，未出现明显的不良反应。

2.糖皮质激素：给予患者布地奈德福莫特罗粉吸入剂吸入，每次1吸，每日2次。告知患者吸入糖皮质激素后要及时漱口，以减少药物在口腔及咽部的残留，降低不良反应的发生。观察患者有无口腔念珠菌感染、声音嘶哑等不良反应。

效果评价：患者能正确使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，吸入后能及时漱口，未出现口腔念珠菌感染及声音嘶哑等不良反应。

3.祛痰药物：给予患者氨溴索口服液口服，每次10ml，每日3次。观察患者痰液的排出情况，了解药物的疗效。

效果评价：患者服用氨溴索口服液后痰液明显稀释，