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感染性心內膜炎
概念感染性心內膜炎(infectiveendocardits,IE)是心內膜表面感染微生物的狀態。特徵性病變—贅生物,是大小不等、形狀不一的血小板和纖維素的團塊,其內含有大量的微生物和少量炎症細胞。最常累及心臟瓣膜;也發生於缺損的間隔或腱索或心壁內膜。細菌、真菌、分枝桿菌、立克次體、衣原體均可引起IE,但寄居於口腔和上呼吸道的鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌和革蘭氏陰性桿菌是IE的主要病因。
分類
1.傳統分類:IE分為急性和亞急性。用於未治療的病人,分別指:
1、急性IE(acute,AIE)有嚴重毒血症狀,在數天至6周內死亡;表現為嚴重毒血症狀,在數天至數周內發展為瓣膜破壞和少數遷徙性感染。主要由金葡菌引起2、亞急性IE(subacute,SIE)病情較輕、中毒症狀較少,於6周至6月以上死亡。發展需數周至幾月,僅有輕度中毒症狀,很少引起遷徙性感染。由綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、和革蘭氏陰性桿菌引起
2.臨床分類:分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內膜炎。1.自體瓣膜心內膜炎2.人工瓣膜性心內膜炎:發生於人工瓣膜置換術後3.靜脈內藥物濫用者心內膜炎:多見於年輕男性
自體瓣膜心內膜炎
一、病因鏈球菌65%和葡萄球菌25%;真菌、立克次體、衣原體少見急性:金葡萄球菌,肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌亞急性:草綠色鏈球菌,D族鏈球菌(牛鏈球菌和腸球菌),表皮葡萄球菌和其他細菌
二、發病機制感染性心內膜炎的發病原理是一個複雜的過程,必須具備三個重要因素:①可粘附細菌的瓣膜②血流中存在可粘附瓣膜的細菌③粘附於瓣膜的細菌能長期繁殖另外,免疫機制常在其中起一定的作用
1.亞急性(1)血流動學因素:主要發生於器質性心臟病①心臟瓣膜病(尤其二尖瓣、主A瓣)②先天性心臟病(室缺、PDA、F4、主A狹窄)贅生物常位於血流從高壓腔經病變瓣口、先天缺損至低壓腔產生高速射流和湍流的下游部位:①測壓下降和內膜灌注減少,有利於微生物沉積和生長②局部損傷,易於感染(2)非細菌性血栓心內膜炎(3)暫時性菌血症(4)細菌感染無菌性贅生物
2.急性:機制不明,主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶迴圈中細菌量大,細菌毒力強,具有高度侵襲性和粘附於內膜的能力主動脈瓣常受累
三、病理1.心內感染和局部擴散2.贅生物碎片脫落致栓塞3.血源性播散4.免疫系統啟動
四、臨床表現1.症狀:①多發熱②其他症狀:亞急性:貧血、乏力、食欲不振、體重減輕急性:高熱寒戰、全身肌肉關節疼痛2.體征1)心臟雜音:原有雜音+新的雜音2)周圍體征:瘀點、指(趾)下線狀出血、Roth斑、Osler結節、Janeway損害3)脾大4)貧血
五、併發症1.心臟:心力衰竭心肌膿腫急性心肌梗塞化膿性心包炎心肌炎2.動脈栓塞:3.細菌性動脈瘤4.轉移性膿腫5.神經系統:腦梗塞、腦出血、腦細菌性動脈瘤、中毒性腦病、腦膿腫、化腔性腦膜炎6.腎臟:腎動脈栓塞和腎梗死、繼發性腎小球腎炎、腎膿腫
六、檢查
1.常規檢查(1)血液:貧血、白細胞正常或升高、血沉升高(2)尿液:血尿、蛋白尿、管形尿2.免疫學檢查:高丙種球蛋白血症、類風濕因數陽性、血清補體降低3.血培養:是診斷菌血症最重要的方法應及早、多次培養4.X線檢查:5.心電圖6.超聲心動圖:可檢查出贅生物、瓣葉異常、膿腫、動脈瘤、心包積液當贅生物2mm大時,可在一個以上瓣膜上檢出
七、診斷和鑒別診斷1.診斷標準:1995年Durack2.確定診斷:病理標準:微生物、病理灶臨床標準:2+1、3、5主要標準:血培養陽性、心內膜有感染的證據次要標準:、超聲心動圖誘因、發熱、血管現象、免疫現象、微生物證據3.鑒別診斷:風濕熱、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內感染(SBE)、敗血症(ABE)
八、治療
1.抗微生物藥物治療1)原則是早期,充分(大劑量、長療程),靜脈用藥為主,選用殺菌劑2)經驗治療3)已知致病微生物時的治療對青黴素敏感的對青黴素敏感不確定的對青黴素耐藥的金葡萄球菌和表皮葡萄球菌其他細菌真菌2.外科治療:人工瓣膜轉換術
九、預後1.未治療的急性患者幾乎均在四周內死亡2.亞急性者自然史一般大於等於6個月3.預後不良因素:心力衰竭、其他死亡原因為4.大多獲細菌學可治,病死率高
十、預防口腔、上呼吸道手術和操作:預防針對草綠色鏈球菌
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