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医院医疗质量管理与考核标准及奖惩办法

医疗质量是医院生存与发展的核心，关乎患者的生命健康和医院的声誉。为切实加强医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务水平，保障医疗安全，特制定本医疗质量管理与考核标准及奖惩办法。

医疗质量管理与考核标准

（一）门诊医疗质量

1.挂号与分诊

-挂号处工作人员应严格遵守工作时间，按时开窗服务，不得擅自离岗。挂号信息录入准确无误，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

-分诊护士应熟悉各科专家、普通门诊的出诊情况，根据患者病情准确分诊，引导患者到相应科室就诊。

2.门诊诊断与治疗

-门诊医师应详细询问病史，进行全面、系统的体格检查，合理开具辅助检查申请单。诊断明确，治疗方案合理，用药规范，严格掌握药物的适应证、禁忌证和不良反应。

-门诊病历书写及时、完整、规范，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见等内容。

3.门诊检验与检查

-检验科应严格遵守检验操作规程，保证检验结果的准确性和及时性。检验报告应在规定时间内发出，对危急值应及时通知临床科室。

-影像科、超声科等检查科室应严格掌握检查适应证，规范检查操作，及时、准确出具检查报告。

（二）病房医疗质量

1.住院患者管理

-病房护士应热情接待新入院患者，做好入院介绍，包括医院规章制度、病房环境、主管医师和护士等。及时测量患者生命体征，通知医师诊查患者。

-医师应在患者入院后及时进行查房，询问病史，进行体格检查，制定初步治疗方案。对急危重症患者应立即组织抢救，做到分秒必争。

2.三级医师查房制度

-住院医师每日至少查房2次，对所管患者进行全面检查，观察病情变化，及时处理医嘱。

-主治医师每周至少查房2-3次，对新入院患者、疑难病例、急危重症患者进行重点查房，指导住院医师的诊疗工作，解决疑难问题。

-主任医师（副主任医师）每周至少查房1-2次，对重大、疑难、死亡病例进行讨论，指导下级医师的诊疗工作，制定合理的治疗方案。

3.病历书写质量

-住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用医学术语，文字通顺，字迹清晰。

-手术病历应包括术前讨论记录、手术同意书、手术记录、术后病程记录等内容。术后病程记录应在术后即时完成，详细记录手术情况、术后患者的生命体征、伤口情况等。

（三）手术医疗质量

1.手术分级管理

-根据手术的难易程度、风险程度和复杂程度，将手术分为四级。各级医师应严格按照手术分级权限开展手术，不得越级手术。

-开展新手术、重大手术、高风险手术前，应进行充分的术前讨论，制定详细的手术方案和应急预案。

2.手术安全核查

-手术前，手术医师、麻醉医师和巡回护士应共同对患者的身份、手术部位、手术方式等进行核查，确保手术安全。

-手术中，严格遵守无菌操作规程，规范手术操作，密切观察患者的生命体征和手术进展情况，及时处理手术中出现的问题。

3.手术后管理

-手术后，患者应送回病房或重症监护室进行监护。医师应及时查看患者，观察伤口情况，处理术后医嘱。

-对手术后患者应进行定期随访，了解患者的康复情况，及时发现并处理并发症。

（四）护理质量

1.基础护理

-护士应做好患者的生活护理，包括口腔护理、皮肤护理、饮食护理等，保持患者的清洁卫生和舒适。

-严格执行分级护理制度，根据患者的病情和生活自理能力，确定护理级别，落实相应的护理措施。

2.护理文书书写

-护理文书应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的护理过程和病情变化。护理记录应与医疗记录相吻合，不得随意涂改。

-护理文书书写应规范，使用医学术语，文字通顺，字迹清晰。

3.急救护理

-急救药品、器材应配备齐全，性能良好，处于备用状态。护士应熟悉急救流程和急救技能，能够在第一时间对急危重症患者进行抢救。

-定期组织急救演练，提高护士的应急反应能力和急救水平。

（五）医院感染管理

1.消毒隔离

-各科室应严格遵守消毒隔离制度，定期对病房、治疗室、手术室等区域进行消毒，保持环境清洁卫生。

-医疗器械、物品应按照消毒技术规范进行消毒、灭菌处理，防止交叉感染。

2.抗菌药物合理使用

-严格掌握抗菌药物的适应证，合理选用抗菌药物，避免滥用。

-定期对抗菌药物的使用情况进行监测和分析，及时发现和纠正不合理使用抗菌药物的现象。

3.医院感染监测

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