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癌症晚期镇痛协议书

?甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者或患者家属）：

患者姓名：________________

性别：____

年龄：____

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方为癌症晚期患者，正在遭受严重的疼痛折磨，为有效缓解患者疼痛，提高患者生活质量，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就甲方为乙方提供癌症晚期镇痛服务事宜达成如下协议：

一、服务内容及要求

（一）镇痛方案制定

1.甲方应根据乙方的病情、身体状况、疼痛程度等因素，为乙方制定个性化的癌症晚期镇痛方案。该方案应综合考虑药物治疗、物理治疗、心理干预等多种方式，以达到最佳的镇痛效果。

2.镇痛方案应明确使用的药物种类、剂量、给药途径、用药时间等详细信息，并根据乙方的疼痛变化情况及时进行调整。

（二）药物供应与管理

1.甲方负责提供符合国家药品质量标准的镇痛药物，并确保药物的来源合法、安全有效。

2.甲方应建立完善的药物管理制度，对镇痛药物的采购、储存、发放、使用等环节进行严格管理，防止药物滥用、误用或流失。

3.甲方应根据乙方的镇痛需求，按时、足量供应药物，并确保药物的配送及时、准确。

（三）疼痛评估与监测

1.甲方应定期对乙方的疼痛程度进行评估，采用国际通用的疼痛评估工具，如数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）等，准确掌握乙方的疼痛变化情况。

2.根据疼痛评估结果，及时调整镇痛方案，确保乙方的疼痛得到有效控制。

3.甲方还应监测乙方使用镇痛药物后的不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘等，及时采取相应的处理措施，保障乙方的用药安全。

（四）医疗护理服务

1.甲方应为乙方提供专业的医疗护理服务，包括但不限于疼痛护理、生活护理、心理护理等。

2.医疗护理人员应具备相应的专业知识和技能，严格遵守医疗护理操作规程，为乙方提供优质、高效的护理服务。

3.甲方应定期对医疗护理人员进行培训，提高其对癌症晚期镇痛相关知识和技能的掌握水平，确保服务质量。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权了解乙方的病情、疼痛情况及相关病史等信息，以便制定合理的镇痛方案。

根据乙方的疼痛变化情况，有权调整镇痛方案及药物使用。

按照国家法律法规及医疗收费标准，收取相应的服务费用。

2.义务

严格遵守国家法律法规及医疗规范，为乙方提供安全、有效的癌症晚期镇痛服务。

保守乙方的个人隐私和医疗秘密，不得向无关人员泄露乙方的病情、治疗情况等信息。

积极与乙方及家属沟通，解答他们关于镇痛治疗的疑问，提供必要的医疗指导和建议。

定期对乙方的镇痛效果、身体状况等进行评估和总结，不断改进服务质量。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权了解镇痛方案的具体内容、药物使用情况及可能出现的不良反应等信息。

根据自身情况和意愿，对镇痛方案提出合理的意见和建议。

在接受镇痛服务过程中，如出现不适或疑问，有权向甲方咨询和反映。

2.义务

如实向甲方告知自己的病情、疼痛情况、过敏史等相关信息，积极配合甲方的治疗和护理工作。

按照甲方制定的镇痛方案按时、按量使用药物，不得自行增减药量或停药。

尊重甲方的医疗护理人员，遵守医疗机构的规章制度。

按照本协议约定及时支付服务费用。

三、服务费用及支付方式

（一）服务费用

1.乙方应向甲方支付的癌症晚期镇痛服务费用总计为人民币______元（大写______元整）。该费用包含镇痛方案制定、药物供应、疼痛评估与监测、医疗护理服务等各项费用，但不包括可能产生的特殊检查、治疗费用以及因乙方个人原因导致的额外费用。

2.服务费用的具体构成明细如下：

镇痛药物费用：人民币______元（大写______元整），详细药物清单见附件[具体清单名称]。

医疗护理费用：人民币______元（大写______元整），包括[护理服务项目及收费标准明细]。

疼痛评估费用：人民币______元（大写______元整），按照每次评估收费______元计算，预计评估次数为______次。

其他费用：人民币______元（大写______元整），主要用于[其他费用的用途说明]。

（二）支付方式

1.乙方应在本协议签订之日起______个工作日内，向甲方支付服务费用的