分娩伴心力衰竭危重症病例讨论记录本模板.docVIP

危重病例讨论记录

姓名：性别：女年龄：34岁床号：1床住院号：

住址及单位：

入院日期：2023年10月05日

目前诊断：1.分娩伴心力衰竭2.急性呼吸衰竭3.肺炎4.低蛋白血症5.中度贫血6.胎膜早破；7.臀先露；8.剖宫产史的妊娠；9.经急症剖宫产术的分娩；10.单胎活产；11.妊娠合并精神病；12.绝育；13.孕2次；14.产2次；15.孕39周(+3天)

讨论日期：2023年10月29日

讨论地点：外科大楼四楼示教室

主持人（姓名及职称）：余**主任医师

会诊或讨论原因及目的：讨论原因：在患者整个孕期中医疗有无过错，抢救是否及时，术后恢复如何。

目的：指导抢救，分享抢救经验

经治医师（报告简要病情）：徐**主治医师汇报：患者因“停经39+3周，阴道流液2小时余，剖宫产术后1年余。”入院。既往有精神病史9年（具体不祥）,家属自行在药房买舒必利片2片口服qd及氯氮平片2片口服qd，平素未规律服药，病情控制不详，于2022年4月8日在本院静脉麻醉+腰硬联合下行剖宫产术。体格检查：T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：118/73mmHg；疼痛评分（NRS):1分，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，70次/分，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，查体不配合，拒绝检查，无法内检。辅助检查：2023-08-25在**市妇幼保健院彩超：宫内单活胎，臀位。患者今日拒绝配合彩超检查。诊断：1.胎膜早破；2.臀先露；3.剖宫产史的妊娠；4.妊娠合并精神病；5.孕2次；6.产1次；7.孕39周(+3天)。于2023-10-0517:57在全身麻醉+气管插管麻醉下行剖宫产术，子宫下段横切口+双侧输卵管结扎术。术后诊断：1.胎膜早破；2.臀先露；3.剖宫产史的妊娠；4.经急症剖宫产术的分娩；5.单胎活产；6.妊娠合并精神病；7.绝育；8.孕2次；9.产2次；10.孕39周（+3天）。剖宫产为II类切口，围术期给予头孢呋辛钠预防感染，缩宫素促进子宫收缩，补液，对症支持治疗。注意生命体征、阴道出血及子宫收缩情况。患者于2023-10-0617:30左右术后第一天下床解小便后，突发胸闷、气紧不适，端坐呼吸，不能平卧。立即通知吴**副主任医师到场，立即予以心电监测：呼吸42次/分、脉搏150次/分、血压145/70mmHg、血氧饱和度37%，查体：神志清楚，口唇、甲床发绀，两肺湿罗音。立即予以下病危，面罩吸氧，建立静脉通道。请麻醉科、呼吸与重症医学科、心血管内分泌科、ICU会诊协助抢救。立即予以面罩吸氧，建立静脉通道，行气管插管机控呼吸以维持氧饱和度，转ICU监护治疗。诊疗计划：1、按ICU护理常规，特级护理，禁食，告病重，深静脉血栓基础预防；2、给予气管插管、呼吸机辅助呼吸；3、予完善相关检查，如血常规、血生化、CRP、PCT、痰培养等；4、给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、心脉隆营养心肌、托拉塞米利尿等对症支持治疗；5、给予CRRT治疗。

讨论记录（每位发言人姓名及发言要点）：

刘**住院医师：患者诊断明确，抢救及时，新生儿得到很好的救治，保障了母婴安全，积极开通了绿色通道，体现了我院危重孕产妇救治中心的宗旨。

徐**主治医师：入院时是高危孕产妇管理患者，诊断正确，治疗正确及时。但是在高危孕产妇管理过程中有欠缺。患者因精神病，妊娠反应、孕期胎动不详，孕期未做任何产检，唐氏筛查、无创DNA、四维彩超、OGTT实验等检查均未做。针对高危孕产妇患者应做好专项管理，做到实时追踪。

吴**副主任医师：患者手术及时，处理及时，病情变化时立即由麻醉科郑**主治医师行气管插管机控呼吸以维持氧饱和度，多学科协助会诊后转ICU治疗。在病情危重或发生变化时，良好的医患沟通，术后均告知家属患者已发生子宫破裂，术后极易出现盆腔粘连、肠梗阻等风险，远期易出现阴道出血等风险，并叮嘱患者应长期做好避孕措施。

柴**副主任护师护士长：该患者目前诊断：1.分娩伴心力衰竭2.急性呼吸衰竭3.肺炎4.低蛋白血症5.中度贫血6.胎膜早破；7.