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**市**区人民医院文件
文件名称
护理文书书写质量监管制度
发文日期
2023年5月30日
文件编号
1005-Ⅰ-0013
版本
003
发文科室
护理部
目的
通过护理文书书写质量监管，使护理文书记录达到客观、真实、准确、及时、完整、规范的目的和要求。
定义
护理文书书写质量监管制度是规范、统一护理文书的书写要求，对护理文书书写质量进行监管。
参考文件
国家卫生部《病历书写基本规范》；
《医疗机构病历管理规定》。
适用范围
全院护理人员
内容
了解护士在临床实际护理文书书写中遇到的问题和难点，及时研讨，提出解决方案。
管理要求
护理部成立护理文书质量改进小组，科室设质控员，对护理文书书写规范动态监控，提高护理文书书写水平。
病区质控员自查：要求护士掌握书写规范，质控员每月根据质量标准对病历书写进行检查，发现存在问题及时反馈，督促个人改进。
病区护士长监管：每周抽查护理文书书写质量至少2次，质控每份出院病人的护理文书，发现存在问题及时反馈与整改。
护理文书质量改进小组：每季度对各病区护理文书质量进行抽查，汇总存在问题，分析原因和提出整改措施，同时反馈给科室，落实整改措施。
附件
无
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