急诊置管术前讨论模板.docVIP

汇报内容：患者男，58岁，于2023年05月08日步行入院，体格检查：T:38.4℃；P:100次/分；R:20次/分；BP:168/96mmHg，诊断：1.(右侧)输尿管结石伴有积水和感染，2.稳定型心绞痛，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，4.心功能Ⅱ级，5.冠状动脉支架植入后状态，6.2型糖尿病伴血糖控制不佳，7.高血压3级(极高危)，8.矽肺，术前检查：[术前检查]胸片、心电图，三大常规，小生化，术前常规，血凝五项均正常。有手术指征，无手术禁忌症，拟于2023年05月08日行[手术名称]经尿道右侧输尿管支架置入术。

主治医师：患者1天前无明显诱因感右侧腰背部疼痛，呈阵发性绞痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无尿频、肉眼血尿，未予治疗，疼痛无明显好转。为进一步诊治，患者于今日来我院就诊，门诊以“右侧输尿管结石伴有积水和感染”收治入院。患者目前精神可，食欲欠佳，大小便正常。体格检查：T:38.4℃；P:100次/分；R:20次/分；BP:168/96mmHg，肾区：双肾区无局部隆起，右侧肾区有叩击痛。各肋脊点，肋腰点无压痛。输尿管区：输尿管行程无压痛，未扪及包块。膀胱区：无异常隆起，未触及包块。同意目前诊断：1.(右侧)输尿管结石伴有积水和感染，2.稳定型心绞痛，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，4.心功能Ⅱ级，5.冠状动脉支架植入后状态，6.2型糖尿病伴血糖控制不佳，7.高血压3级(极高危)，8.矽肺。有手术指征，诊断明确，可行经尿道右侧输尿管支架置入术。

副主任医师：患者一般情况可，无肝炎、结核、疟疾等传染病史，无心脏病病史，无糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，无外伤史，否认输血史，无药物过敏史。拟行经尿道右侧输尿管支架置入术。术后可能出现：麻醉意外；肾脏输尿管损伤、大出血，需切除肾脏，术后肾功能衰竭；输尿管狭窄，有中转开放手术可能；术中术后有出血可能，需进一步治疗，术后多器官衰竭危及生命；术中输尿管穿孔、撕脱，需进一步手术可能；术中术后可能出现感染性休克，引起死亡可能；结石无法取尽，术后再次梗阻、结石复发需进一步处理；术后肾功能恢复欠佳，出现肾功能衰竭，结石复发，肾萎缩，反复感染等情况导致肾无功能，最终出现肾衰；术后需留置双J管，术后拔管困难，需进一步处理；术式根据术中具体情况决定；术后下肢深静脉血栓形成；血栓脱落引起心、肺、肾等器官栓塞；术中、术后可能有全身偶发性并发症（如脑中风、心率不齐、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞、肺扩张不全、深部静脉栓塞、败血症及上消化道出血等疾病）；其他不可预知情况。已将病情及相关手术风险告知家属，家属同意手术。应急预案：激光碎石困难，则留置双J管。

副主任医师麻醉师：麻醉可控制和调节药物剂量，术后苏醒迅速彻底，术后镇痛方便。术前予患者及家属谈话，予患者术前需禁食8小时可减少反流和误吸。告知手术麻醉风险，消除不良心理刺激以及术前禁烟，多做深呼吸，避免术后肺不张，增强手术成功率。麻醉恢复期，患者可能出现躁动、情绪较大波动，与术前术后用药及术后疼痛有关。术后苏醒与药物作用时间延长、患者年龄及全身代谢等相关。

护士长：予患者术前心里指导，帮助患者增强战胜疾病的信心。使之消除顾虑，以比较舒畅的心情接受手术。术前禁食8小时，并予以胃肠道准备，可减少或避免术中、术后感染，增加手术成功率。术后防止伤口及肺部感染。

手术指征：肾积水影响肾功能、输尿管结石引起疼痛、出血，泌尿道感染引起感染性休克。

手术方案：经尿道右侧输尿管支架置入术。

手术要点：进入输尿管小心、控制水压，防止逆行感染

注意事项：结石充分粉末化、控制手术时间、监测患者生命体征变化。如术中、术后出现持续麻醉意外、低氧血症、低血压、低体温（持续高热）、严重心律失常、血流动力学不稳定、凝血功能障碍、或合并其他严重并发症等情况需转入ICU进一步监护治疗。

术前准备：术前禁食、术前备皮、术前用药

结论：通过讨论，大家意见基本统一，同意目前诊断：1.(右侧)输尿管结石伴有积水和感染，2.稳定型心绞痛，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，4.心功能Ⅱ级，5.冠状动脉支架植入后状态，6.2型糖尿病伴血糖控制不佳，7.高血压3级(极高危)，8.矽肺诊断明确，术前准备已较为充分，有手术指征，无明显手术禁忌证。根据讨论意见：拟实施（手术部位）：会阴。（并根据术中探查情况调整术式）。麻醉方式：局部麻醉。拟手术时间：2023.5.8，由医师为主刀者。应急预案：[应急预案]患者感染严重，感染性休克，解除梗阻，二期碎石。