宫颈恶性肿瘤多学科协作诊疗MDT相关表单.docxVIP

附件2

多学科协作诊疗知情同意书

姓名：出生日期：1982-08-22性别：女科室：妇科床号：10床住院号：

会诊科室

宫颈恶性肿瘤多学科团队

会诊时间

2023-06-3016：00

会诊目的

明确诊疗方案。

初步诊断

会诊费

300元/每人次

会诊告知

为明确双方的权利和义务，规范双方医疗行为，本着对患者负责的精神，制定以下会诊告知：

1.根据患者要求会诊的请求，结合患者的病情，患者同意邀请多学科专家进行会诊。

2.会诊费按照南方医院赣州医院医学多学科专家会诊服务收费标准，会诊费用只是本次会诊的费用。

3.会诊后所确定的诊断、治疗方案为本次会诊专家的会诊意见，有可能达不到预期的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等情况。

4.医师已讲明，患者(受委托人)表示充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身的复杂性或现有医疗技术所限而致的诊疗方案的效果与患者意愿的不一致性及可能出现的并发症，自愿支付会诊的相关费用。并全权负责签字同意邀请会诊。医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。

医生签名：签名日期2023年06月29日16时00分

患者签名：□患者家属/法定监护人/受托人签名与患者关系签名日期年月