儿科病历书写 (2).pptVIP

儿科病历书写8.腹部：望诊：外形、有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波。新生儿注意查脐部有无出血、红肿、渗出物。触诊：有无肌紧张、压痛、反跳痛、包块、波动感、肝脾情况。叩诊：移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。听诊：肠鸣音有无亢进或减弱，有无振水音。第30页，共52页，星期日，2025年，2月5日儿科病历书写◆注意：①新生儿因腹壁薄，正常亦可有肠型，肠鸣音亢进。②婴儿仰卧时腹部可高于胸部。③正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘米，柔软，无压痛，6-7岁后不应触及。婴儿期偶可触及脾脏边缘，1岁以后脾脏不能触及。第31页，共52页，星期日，2025年，2月5日儿科病历书写9、脊柱、四肢：*脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑脊膜膨出。活动度如何。*四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。10、肛门、外生殖器：有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。第32页，共52页，星期日，2025年，2月5日儿科病历书写11、神经系统：1）生理反射：除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反射：①觅食反射：②吸吮反射：③握持反射：④拥抱反射：第33页，共52页，星期日，2025年，2月5日儿科病历书写2）病理反射：①锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、戈登氏征、霍夫曼氏征、膑、踝阵挛。②脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克氏征。第34页，共52页，星期日，2025年，2月5日儿科病历书写◆?注意：①新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。②小于4个月小儿腹壁反射可不明显。③生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。④小于2岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月也可阳性。⑤觅食反射生后3－4个月消失，脑发育不全可持续较久；握持反射生后3个月消失；拥抱反射生后3－4个月消失。第35页，共52页，星期日，2025年，2月5日辅助检查实验室检查：其它辅助检查：X线、B超、CT等。第36页，共52页，星期日，2025年，2月5日初步诊断：1、主要病2、并发病3、伴发病签名第37页，共52页，星期日，2025年，2月5日关于儿科病历书写(2)第1页，共52页，星期日，2025年，2月5日儿科病历书写一、采取儿科病历的特点：1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼，语言温和，取得患儿合作、信任，才能取得满意病史，并注意去伪存真。第2页，共52页，星期日，2025年，2月5日儿科病历书写2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动诉说。3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩经过。体力与智力发育情况、喂养史、急性传染病史、家庭成员健康情况。第3页，共52页，星期日，2025年，2月5日儿科病历书写4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、边观察病人，注意分散患儿注意力。5、病情危重时可重点询问病史，边查体边询问，首先对症抢救，待病情稳定后再详细询问，不可为完成病历而失去抢救机会。第4页，共52页，星期日，2025年，2月5日儿科病历书写6、检查顺序要灵活