中国医疗信息化-DRG-DIP系统市场规模行业白皮书.pdfVIP

医保全链路精准支付与智能监管系统

行业白皮书

尚普咨询集团

2025年2月

第一章医保全链路精准支付与智能监管系统行业概况

一、医保全链路精准支付与智能监管系统简介

医保全链路精准支付与智能监管系统是一套依托大数据、人工智能、物联

网及区块链等技术，构建“数据采集-智能分析-风险预警-支付结算-全程监管”

的综合性闭环管理体系。

系统针对医保支付方式改革政策，紧密贴合国家CHS-DRG/DIP技术规范，

集医学、统计学与信息技术于一体，通过融合DRG/DIP分组方案标准化制定技

术、DRG/DIP智能监管审核技术、医保结算清单智能编码与质控技术等核心技

术，实现医保全链路精准支付与智能监管的全链条服务。

图表1医保全链路精准支付与智能监管系统架构

资料来源：尚普咨询调研整理

二、医保全链路精准支付与智能监管系统行业政策分析

随着医保信息化建设的推进，相关的行业标准和规范也在不断完善。例如，

医保智能监管系统需要遵循统一的数据标准、接口规范和安全标准等，以确保

不同地区、不同医疗机构之间的数据互联互通和系统的稳定运行，这为医保全

链路精准支付与智能监管系统的建设和发展提供了明确的规范和指引。以下是

部分相关政策：

医保全链路精准支付与智能监管系统行业白皮书

图表2医保全链路精准支付与智能监管系统行业相关政策

政策名称发布部门发布时间相关内容

明确提出通过大数据、人工智能（AI）、

《关于开展智能监管国家医疗保

2025年生物识别等技术构建覆盖“事前预警、事

改革试的通知》障局

中监控、事后追溯”的全链条监管体系。

进一步优化分组逻辑，新增肿瘤基因治疗

《按病种付费医疗保

国家医疗保等复杂病种，并引入“特例单议”机制，

障经办理规程（20252025年

障局为创新技术和复杂病例提供弹性支付空

版）》

间。

《关于进一步深入推

提出构建全国统一的医保基金智能审核和

进医疗障基金智能审国家医疗保

2023年监控系统，推动大数据和AI技术在医保监

核和监控工作的通障局

管中的应用。

知》

提出全面建立智能监控制度，提升医保智

能监管能力，积极探索将按疾病诊断相关

分组付费、按病种分值付费等新型支付方

式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期

《“十四五”全民国务院办公

2021年护理保险等纳入智能监控范围，实现智能

医疗保障规划》厅