临床脑梗死后抗凝抗板、单抗双抗等用药策略及注意事项.docVIP

临床脑梗死后抗凝抗板、单抗双抗等用药策略及注意事项

抗凝or抗板？

如果按照病因学分类，可以将脑梗死笼统地分作心源性脑梗死（CES）和非心源性脑梗死，通常非心源性脑梗死更多见，也常习惯性地被称为单纯脑梗死。一般来说，单纯脑梗死要抗板。心源性的脑梗死，有的需要抗凝，有的既要抗凝也要抗板。比如?[1]：

急性房颤患者发生急性脑梗死时需要抗凝治疗，急性冠脉综合征相关CES介入术后要视标准三联治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）或两联（NOACs和阿司匹林或氯吡格雷）治疗，亦可选用利伐沙班替代华法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意观察替格瑞洛所致的出血风险（弱推荐，中等质量证据）。

抗凝如何选药？

先来看一下抗凝药分类（见下表1）。

表1.抗凝药分类

上述药物中达比加群本酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班由于有口服剂型，又被称为新型口服抗凝药（NOACs）。

心房颤动是心源性栓塞最常见的危险因素。下面我们重点学习一下我国指南中有关脑梗死合并心房颤动抗凝治疗的推荐意见（表2）。

表2.指南推荐意见

抗板如何选药？

抗板药分类（见下表3）。

表3.抗板药分类

（1）抗板单药治疗

目前阿司匹林仍是急性脑梗死抗板单药治疗的一线推荐，指南推荐对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d?治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50～300mg/d），在阿司匹林不耐受时可选择氯吡格雷等替代治疗?[3]。

（2）双联抗血小板治疗

对于一些特殊类型的脑梗死，需要用到双联抗血小板治疗。指南推荐如下：

对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；如患者已完成CYP2C19基因检测，且为?CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21d（Ⅱ级推荐，B级证据）；

对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率30%），推荐给予阿司匹林联合替格瑞洛（90mg，2次/d），双抗治疗30d后改为单药抗血小板治疗，临床医师应充分权衡该方案治疗带来的获益和出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

对发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d，此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药（Ⅱ级推荐，B级证据）。

对伴有症状性颅内或颅外动脉狭窄（狭窄率50%～99%）或合并有两个以上危险因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推荐给予西洛他唑，联合阿司匹林或氯吡格雷个体化治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

非大中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者（发病?24h内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗；或发病后24～96h内症状进展；或静脉溶栓后出现早期症状加重或静脉溶栓治疗后4～24h内症状无改善），静脉使用替罗非班可改善预后，但症状性颅内出血轻度增加，临床医师需充分评估获益和出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

关于抗板药物的使用，可以点击「阿司匹林、替罗非班.....抗板药到底怎么选？看完这篇就清楚了」这篇文章继续学习应用时机、疗程和不良反应等。

急性脑梗死后抗凝还是抗板是根据病因决定的，大多数单纯性急性脑梗死不需要抗凝，心源性脑梗死如合并房颤时需要抗凝治疗。抗凝抗板药物的选择需要结合相关指南推荐并根据患者具体情况选用。