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口服双抗药护理记录未写药名的整改措施

一、事件回顾与问题分析

在护理工作中，近期发现口服双抗药护理记录未写药名这一问题。经过对相关护理记录的详细审查以及与负责护士的沟通了解，事情的具体情况如下：该患者因心血管疾病医嘱开具了口服双抗药物进行治疗，双抗药物在预防血栓形成、降低心血管事件风险方面起着关键作用。然而，在护理记录中，仅记录了“口服双抗药”，未明确写出具体的药名。

这种情况的出现可能由多种原因导致。从护士自身角度来看，一方面，工作繁忙可能是一个重要因素。护理工作任务繁重，需要同时照顾多位患者，执行各种治疗和护理操作，在记录时可能因为匆忙而遗漏了药名。另一方面，护士可能存在对护理记录重要性认识不足的问题，没有充分意识到准确记录药名对于后续治疗、病情观察以及医疗安全的重要意义。从管理层面分析，护理团队可能缺乏明确、规范的护理记录标准和流程，对于药物记录的具体要求不够清晰，导致护士在记录时出现随意性。此外，护理管理者对护理记录的监督和检查力度不够，未能及时发现并纠正此类问题。

二、整改目标

通过一系列的整改措施，确保护理记录的准确性和完整性，杜绝类似口服双抗药护理记录未写药名的情况再次发生。具体目标包括：在一个月内，使护理人员对护理记录规范的知晓率达到100%；在两个月内，护理记录中药物名称等关键信息的完整率达到98%以上；长期目标是形成一套完善、科学的护理记录管理体系，提高护理质量和医疗安全水平。

三、整改措施

（一）加强护理人员培训

1.组织专项知识培训：邀请医院内部的资深药师和护理专家，为全体护理人员开展口服双抗药相关知识以及护理记录规范的专项培训。培训内容包括双抗药物的种类（如阿司匹林、氯吡格雷等）、作用机制、适应证、禁忌证、不良反应，以及护理记录的书写规范和重要性。培训采用理论授课、案例分析、小组讨论相结合的方式，确保护理人员能够全面、深入地掌握相关知识。例如，在案例分析环节，选取因护理记录不规范导致医疗差错的实际案例，让护理人员分析问题产生的原因和可能造成的后果，从而增强他们对准确记录的重视。

2.定期进行考核：培训结束后，组织严格的考核。考核形式包括理论考试和实际操作考核。理论考试主要考查护理人员对双抗药物知识和护理记录规范的掌握程度；实际操作考核则模拟临床场景，让护理人员进行护理记录的书写，检验他们在实际工作中的应用能力。对于考核不合格的人员，进行补考和额外的辅导，直至考核通过。同时，将考核成绩与护理人员的绩效挂钩，激励他们认真学习和掌握相关知识。

3.开展继续教育活动：定期组织护理人员参加关于护理记录规范和药物知识的继续教育活动，邀请外部专家进行讲座和交流。通过这些活动，让护理人员了解最新的护理记录标准和药物治疗进展，不断更新知识结构，提高业务水平。此外，鼓励护理人员自主学习，阅读相关的专业文献和书籍，拓宽知识面。

（二）完善护理记录规范和流程

1.制定详细的记录标准：护理部组织相关人员，结合医院实际情况和行业标准，制定详细、明确的护理记录规范。规范中明确规定药物记录的具体要求，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等信息必须完整、准确地记录。对于口服双抗药，要求在记录中详细写出具体的药名，如“阿司匹林肠溶片100mg，每日一次口服”“硫酸氢氯吡格雷片75mg，每日一次口服”。同时，对记录的格式、字体、排版等也做出统一规定，确保护理记录的规范性和一致性。

2.优化记录流程：对现有的护理记录流程进行优化，减少不必要的环节，提高工作效率。例如，采用电子护理记录系统，设置药物记录模板，护士在记录时只需按照模板填写相关信息，系统会自动生成规范的护理记录。同时，系统可以设置必填项和提醒功能，当护士遗漏关键信息时，系统会及时提醒，避免出现记录不完整的情况。此外，建立护理记录审核机制，由护士长或资深护士对护理记录进行审核，审核通过后才能提交。对于审核中发现的问题，及时反馈给责任护士进行修改。

3.建立药物信息查询平台：为方便护理人员准确记录药物信息，医院建立药物信息查询平台。平台上包含了医院所有常用药物的详细信息，包括药名、剂型、规格、用法用量、不良反应等。护理人员在记录药物信息时，如果对某些药物不太熟悉，可以随时通过平台查询，确保记录的准确性。同时，平台要及时更新药物信息，保证信息的及时性和有效性。

（三）加强监督和管理

1.建立多级监督机制：建立由护士长、护理部主任、医院质量控制部门组成的多级监督机制，定期对护理记录进行检查。护士长每天对本科室的护理记录进行抽查，发现问题及时纠正；护理部主任每周对各科室的护理记录进行检查，重点检查记录的完整性和准确性；医院质量控制部门每月对全院的护理记录进行全面检查，对存在的问题进行汇总和分析。对于发现护理记录未写药名等问题的护士，进行严肃批评教育，并要求其