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临床钙化防御诊疗要点

钙化防御（calciphylaxis）是慢性肾脏病，特别是终末期肾病患者的一种的严重并发症，以疼痛性缺血性坏死性皮损为主要表现，其发病机制尚未明确，诊断主要依赖临床怀疑，6个月死亡率高达37%，且缺乏获批的标准化治疗方案。

目前临床管理多采用综合策略：包括控制代谢性骨病、以其他抗凝剂替代维生素K拮抗剂、停用钙剂和维生素D补充剂、优化透析方案以及尝试硫代硫酸钠（STS）治疗等。

终末期肾病患者出现疼痛性皮肤病变

需警惕钙化防御

对于晚期慢性肾脏病（CKD）或终末期肾病（ESKD）患者，如出现疼痛性网状紫癜、皮下结节或斑块、难愈性溃疡或皮肤坏死，尤其是腹部、臀部和大腿等高脂肪分布区域，应考虑钙化防御可能。需注意，非CKD患者及肾移植受者也可能发生钙化防御。

危险因素包括：女性、肥胖、糖尿病、炎症及自身免疫性疾病、反复皮肤创伤、使用某些药物（如华法林、铁剂、钙剂和维生素D类似物）、代谢性骨病指标异常（高钙血症、高磷血症、甲状旁腺功能亢进或甲状旁腺激素过度抑制伴无动力性骨病）以及高凝状态。

皮肤活检非诊断必需步骤

钙化防御以剧烈疼痛的缺血性坏死性皮损为临床特征。

早期典型表现包括：青紫色疼痛性皮下结节样斑块、硬结或网状青斑。随着病情进展及血管血栓形成加重，皮损可发展为缺血性坏死性溃疡伴焦痂（如下图）。相较于肢端（如手指或足趾）皮损，高脂肪分布的部位（如躯干）病变更易呈现典型焦痂样改变。

非典型表现包括：丘疹、类似蜂窝织炎的红斑以及出血性结痂伴糜烂。

钙化防御患者出现缺血性坏死性溃疡伴焦痂

钙化防御的诊断主要基于患者临床表现和体格检查结果，对于具有典型皮损的终末期肾病患者，皮肤活检可能并非必要。但在诊断不明确时（如非典型皮损或缺乏肾病病史的典型钙化防御表现），建议行皮损周边非坏死区域的皮肤活检以确诊，肢端、阴茎或疑似感染部位禁止活检。

钙化防御的组织学特征为皮下脂肪组织和真皮供血小血管的钙化、纤维内膜增生及微血管血栓形成。

需结合临床表现、皮损部位及辅助检查

与其他疾病鉴别诊断

诊断不推荐常规影像学检查

影像学检查在钙化防御诊断中的价值尚不明确，因此仅建议皮肤活检无法确诊或禁忌的情况下进行X线或CT检查。此外，建议将骨扫描用于检测治疗反应而非辅助诊断。

采用多学科协作模式管理

钙化防御的治疗不仅需要肾内科，还需要皮肤科、营养科、疼痛科、整形外科、创面治疗科、康复科和心理科共同参与。

营养优化是管理钙化防御核心环节，重点改善蛋白质-能量营养不良及促进创面愈合，优化蛋白质摄入≥1.2g/kg/天；能耐受者首选肠内营养，而经口补充仍持续体重下降或严重低白蛋白血症患者可考虑透析中肠外营养。

多数患者存在的严重低白蛋白血症，可能促进疾病进展，但静脉输注白蛋白的价值尚存争议，故不推荐常规应用。

优化慢性肾脏病-矿物质骨代谢紊乱管理

控制血钙、磷及甲状旁腺激素（PTH）水平是钙化防御管理的核心。治疗目标为维持血磷正常范围并避免高钙血症，推荐使用司维拉姆或碳酸镧等非含钙磷结合剂，避免使用可能增加血管钙化风险的含钙磷结合剂。同时应停用钙剂及维生素D类似物。

建议将PTH维持在150～300pg/mL。对于PTH300pg/mL的患者，应启用西那卡塞等拟钙剂，并根据PTH水平调整剂量；PTH过度抑制（100pg/mL）可能诱发无力型骨病，增加血管钙化及钙化防御风险，需避免。

另外，目前尚无强证据支持西那卡塞或甲状旁腺切除术对钙化防御的疗效。

确保透析充分性、避免钙负荷

建议参照美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（NKF-KDOQI）指南优化透析方案。目前尚无证据支持单纯为钙化防御进行强化透析，但对于饮食及药物干预无效的顽固性矿物质代谢异常（如高磷血症、高钙血症、甲旁亢），可考虑延长透析时间或增加频率。

透析方式的选择无特殊限制，推荐使用低钙透析液（含钙2.5mEq/L，约1.25mmol/L）以避免高钙血症，同时透析液碳酸氢盐浓度不宜超过35mEq/L，以防碱中毒加重血管钙沉积。

应尽可能停用华法林

华法林是维生素K拮抗剂，可增加钙化防御风险。从机制上讲，维生素K对激活循环钙化抑制因子γ-羧化基质Gla蛋白（MGP）和γ-羧化谷氨酸富集蛋白（GRP）具有关键作用，而华法林使用及维生素K缺乏会损害这些蛋白功能，促进钙化防御发生发展。理论上讲，补充维生素K可能有益，但其疗效与安全性证据不足，因此不建议常规使用。

对于需要抗凝治疗的患者，建议尽可能停用华法林。非瓣膜性房颤或深静脉血栓/肺栓塞患者可优选阿哌沙班等口服抗凝药（尤其适用于估算肾小球滤过率30mL/min/1.73m2或ESKD），而抗磷脂抗体综合征或机械心脏瓣膜患者可考虑