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骨折中医护理查房记录范文

一、病例介绍

患者，男，45岁，因“不慎摔倒致左前臂疼痛、畸形、活动受限2小时”入院。患者于2小时前行走时不慎滑倒，左手掌撑地，当即感左前臂剧烈疼痛，畸形，无法活动，伴局部肿胀。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍。急来我院就诊，门诊行X线检查提示：左尺桡骨双骨折。遂以“左尺桡骨双骨折”收入我科。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。入院时生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，左前臂肿胀明显，畸形，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左腕关节及手指活动尚可，末梢血运及感觉正常。

二、护理评估

（一）中医评估

1.望诊：患者面色稍苍白，痛苦表情，左前臂肿胀，皮肤未见破损，瘀斑明显。舌淡红，苔薄白。

2.闻诊：患者呼吸平稳，无异常气味。

3.问诊：患者自述左前臂疼痛剧烈，呈持续性，活动时加重。饮食尚可，睡眠欠佳，因疼痛夜间易醒，二便正常。受伤前体力劳动较多，平时喜食辛辣食物。

4.切诊：左前臂压痛明显，尺桡骨断端可触及骨擦感。脉象弦紧。

（二）西医评估

1.一般情况：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。

2.专科情况：左前臂肿胀、畸形，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左腕关节及手指活动尚可，末梢血运及感觉正常。

3.辅助检查：X线片显示左尺桡骨双骨折，骨折端有明显移位。

三、护理诊断

（一）中医护理诊断

1.气滞血瘀：与骨折损伤，气血运行不畅有关。表现为左前臂疼痛、肿胀、瘀斑。

2.筋骨不续：与骨折断裂，筋骨损伤有关。表现为左前臂畸形、活动受限。

3.睡眠障碍：与骨折疼痛有关。

4.潜在并发症：骨筋膜室综合征、感染等。

（二）西医护理诊断

1.急性疼痛：与骨折创伤有关。

2.躯体活动障碍：与骨折及疼痛有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：与骨折固定、长期卧床有关。

4.知识缺乏：缺乏骨折治疗、护理及康复的相关知识。

四、护理目标

（一）近期目标

1.患者左前臂疼痛、肿胀减轻。

2.患者能够掌握正确的睡眠姿势，睡眠质量得到改善。

3.患者能够了解骨折治疗、护理及康复的基本知识。

（二）远期目标

1.骨折顺利愈合，左前臂功能恢复良好。

2.患者能够恢复正常的生活和工作。

五、护理措施

（一）中医护理措施

1.气滞血瘀护理

-中药内服：遵医嘱给予活血化瘀、消肿止痛的中药汤剂，如桃红四物汤加减。每日一剂，分两次温服。观察患者用药后的反应，如有无恶心、呕吐等不适。

-中药外敷：选用具有活血化瘀、消肿止痛作用的中药膏剂，如消肿止痛膏，外敷于左前臂骨折处，每日更换一次。注意观察皮肤有无过敏反应。

-穴位按摩：选取合谷、手三里、曲池等穴位进行按摩，每个穴位按摩3-5分钟，每日2-3次。按摩力度适中，以患者感到酸胀为度。

-饮食护理：指导患者食用具有活血化瘀作用的食物，如山楂、木耳、桃仁等。避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。

2.筋骨不续护理

-固定护理：协助医生进行骨折复位及固定，保持骨折固定的有效性。观察夹板或石膏的松紧度，如有过紧或过松应及时调整。

-功能锻炼：在骨折固定早期，指导患者进行握拳、屈伸手指等肌肉收缩锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。随着骨折愈合情况，逐渐增加锻炼强度和范围，如进行腕关节、肘关节的屈伸活动。

-中药熏蒸：在骨折后期，遵医嘱给予中药熏蒸治疗，选用具有强筋壮骨、通络止痛作用的中药，如杜仲、续断、桑寄生等。将中药煮沸后，利用蒸汽熏蒸左前臂，每次20-30分钟，每日1-2次。注意防止烫伤。

3.睡眠障碍护理

-环境护理：保持病室安静、整洁、舒适，温度适宜，避免光线和噪音的干扰。

-心理护理：关心患者的心理状态，向患者解释骨折的治疗过程和预后，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。

-中医适宜技术：可在睡前为患者进行耳穴压豆，选取神门、心、皮质下等穴位，用王不留行籽贴压，每次按压3-5分钟，以患者感到酸痛为度。

4.潜在并发症护理

-骨筋膜室综合征观察：密切观察左前臂的肿胀程度、疼痛性质、手指的感觉和活动情况。如患者出现疼痛加剧、手指麻木、活动障碍等症状，应及时通知医生处理。

-感染预防：保持骨折部位皮肤清洁干燥，定期更换敷料。观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象，如有异常及时处理。

（二）西医护理措施

1.急性疼痛护理

-疼痛评估：采用数字评分法（NRS）对患者的疼痛进行评估，每4小时评估一次，并记录疼痛评分。

-药