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定点医保医院管理制度

一、总则

1.目的

为加强我院定点医保服务管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合我院实际情况，制定本管理制度。

2.适用范围

本制度适用于我院全体工作人员以及在我院接受医保服务的参保患者。

3.基本原则

（1）严格执行国家及地方医疗保险政策法规，依法依规开展医保服务。

（2）坚持“以病人为中心”的服务理念，为参保患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。

（3）加强内部管理，规范医疗行为，控制医疗费用，确保医保基金合理使用。

二、医保管理组织与职责

1.医保管理领导小组

成立以院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理我院的医保工作，制定医保管理政策和规章制度，协调解决医保工作中的重大问题。

2.医保管理办公室

医保管理办公室设在医务科，负责具体组织实施医保管理工作。其主要职责包括：

（1）贯彻执行国家及地方医疗保险政策法规，制定并落实我院医保管理制度和操作流程。

（2）负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈我院医保工作情况。

（3）组织开展医保政策培训和宣传工作，提高全体工作人员的医保政策水平和服务意识。

（4）对医保服务质量进行监督检查，定期分析医保运行数据，及时发现并解决存在的问题。

（5）负责处理参保患者的医保投诉和举报，维护参保患者的合法权益。

3.临床科室医保管理小组

各临床科室成立以科主任为组长，护士长及医保专员为成员的医保管理小组。负责本科室医保服务的日常管理工作，组织本科室人员学习医保政策法规，规范本科室医疗服务行为，控制本科室医疗费用。

三、医保服务管理

1.就医管理

（1）严格执行首诊负责制，对参保患者进行认真检查、诊断和治疗，不得推诿、拒诊参保患者。

（2）在挂号、就诊、检查、治疗、收费、取药等环节，应认真核对参保患者的身份信息和医保凭证，确保人证相符。

（3）为参保患者提供就医指导，告知患者医保报销政策、报销流程及注意事项。

2.诊疗服务管理

（1）严格按照临床诊疗指南、技术操作规范和医保目录进行诊疗服务，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得分解住院、挂床住院、过度医疗。

（2）严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，不得拖延出院时间。

（3）对医保目录外的诊疗项目、药品和医用耗材，应事先征得参保患者或其家属的同意，并签订知情同意书。

3.医疗费用管理

（1）严格执行医保收费标准，不得擅自提高或降低收费标准，不得重复收费、分解收费。

（2）加强医疗费用核算与控制，定期对科室医疗费用进行分析评估，采取有效措施控制不合理费用增长。

（3）按照医保经办机构的要求，及时准确地上传医保结算数据，确保医保费用结算工作顺利进行。

4.医保报销管理

（1）协助参保患者办理医保报销手续，提供必要的证明材料和信息。

（2）对医保报销政策进行宣传解释，解答参保患者的疑问。

（3）做好医保报销费用的审核和结算工作，确保医保基金支付准确无误。

四、医保信息管理

1.医保信息系统建设与维护

建立健全医保信息系统，确保医保信息系统与医保经办机构的信息系统实时对接，实现医保费用的及时结算和信息共享。加强医保信息系统的日常维护和管理，保障系统的稳定运行。

2.医保数据管理

严格按照医保经办机构的要求，及时准确地采集、上传和存储医保数据。加强医保数据的安全管理，防止数据泄露和丢失。定期对医保数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。

3.医保信息查询与公示

为参保患者提供医保信息查询服务，方便患者了解自己的医保账户余额、就医记录、费用明细等信息。在医院显著位置公示医保政策、报销流程、收费标准、医疗服务项目等信息，接受社会监督。

五、医保监督检查与考核

1.医保监督检查

（1）医保管理办公室定期对各临床科室的医保服务质量进行监督检查，检查内容包括就医管理、诊疗服务管理、医疗费用管理、医保报销管理等方面。

（2）不定期对医保服务行为进行抽查，发现问题及时督促整改。

（3）配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。

2.医保考核

（1）建立医保考核制度，对各临床科室的医保工作进行量化考核。考核指标包括医保服务质量、医疗费用控制、医保政策执行情况等方面。

（2）将医保考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对医保工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育和相应的处罚。

六、医保违规处理

1.违规行为界定

（1）下列