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冠状动脉支架植入术后的病历讨论

一、病例介绍

患者男性，62岁，因“反复胸痛3年，再发加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈压榨性，疼痛放射至左肩及左上肢，每次持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，未规律诊治。1周前，患者胸痛发作较前频繁，程度加重，持续时间延长至15-20分钟，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制一般。否认吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB3.0g/L；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶MB10U/L；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖7.8mmol/L。

心电图：窦性心律，V?-V?导联ST段压低0.1-0.2mV。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.冠心病，不稳定型心绞痛

患者有反复胸痛症状，疼痛性质为压榨性，放射至左肩及左上肢，发作频率及程度较前加重，心电图有ST段压低改变，故考虑不稳定型心绞痛诊断。

2.高血压病3级，很高危

患者有10年高血压病史，最高血压达180/110mmHg，结合患者存在冠心病、糖尿病等危险因素，故诊断为高血压病3级，很高危。

3.2型糖尿病

患者有5年糖尿病病史，口服降糖药物治疗，空腹血糖7.8mmol/L，故诊断为2型糖尿病。

（二）鉴别诊断

1.急性心肌梗死

患者虽有胸痛症状，但心肌损伤标志物肌钙蛋白I及肌酸激酶同工酶MB正常，可暂不考虑急性心肌梗死，但需动态观察心肌损伤标志物变化。

2.肋间神经痛

肋间神经痛疼痛常沿肋间神经走行分布，疼痛性质多为刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸或身体转动时疼痛可加重，与该患者胸痛特点不符，故可鉴别。

3.心脏神经官能症

心脏神经官能症患者多有精神心理因素，胸痛部位不固定，疼痛性质多样，可伴有心悸、胸闷、气短等症状，但心电图等检查无明显异常，该患者有典型的心绞痛症状及心电图改变，故可排除。

三、治疗方案

患者诊断为不稳定型心绞痛，经药物治疗（阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，美托洛尔缓释片减慢心率、降低心肌耗氧量，单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠状动脉等）后仍有胸痛发作，故决定行冠状动脉造影检查。

冠状动脉造影结果显示：左冠状动脉前降支近段狭窄约90%，右冠状动脉中段狭窄约70%。遂于左冠状动脉前降支近段植入一枚药物洗脱支架，手术过程顺利。术后患者安返病房，继续给予抗血小板、调脂、降压、降糖等药物治疗。

四、术后病情变化及处理

（一）术后第1天

患者诉穿刺部位疼痛，伤口敷料干燥，无渗血。生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg。心电图示窦性心律，ST段较前有所改善。复查心肌损伤标志物仍在正常范围。

处理：给予穿刺部位加压包扎，嘱患者卧床休息，避免穿刺侧肢体活动。继续给予抗血小板、调脂、降压、降糖等药物治疗。

（二）术后第2天

患者出现胸闷、气短症状，伴心悸。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示窦性心律，V?-V?导联T波倒置加深。复查心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶MB15U/L，较前有所升高。

处理：考虑患者可能存在支架内血栓形成或心肌再梗死可能，立即给予低分子肝素皮下注射抗凝，复查冠状动脉造影。冠状动脉造影结果显示：左冠状动脉前降支支架内未见血栓形成，右冠状动脉中段狭窄较前无明显变化。考虑患者胸闷、气短症状可能与心肌缺血再灌注损伤有关，给予前列地尔注射液改善微循环，曲美他嗪片营养心肌等治疗。

（三）术后第3天

患者胸闷、气短症状较前缓解，心悸症状减轻。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示窦性心律，V?-V?导联T波倒置较前变浅。复查心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.08ng/ml，肌酸激酶同工酶MB12U/L，较前有所下降。

处理：继续当前治疗方案，密切观察患者