护理不良事件和输血管理.ppt

护理不良事件50项36.不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化未及时发现和处理。37.病人身份识别错误。38.一般情况下不消毒分娩。39.产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。40.产妇产后纱布遗留阴道内。第28页，共67页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件50项41.因无菌操作不严，造成不良后果等。42.误用未灭菌物品给病人检查或治疗。43.消毒不合格或过期物品下发或用于病人。44.供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。45.供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者第29页，共67页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件50项46.在院病人摔倒。47.病人走失或私自离院。48.病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。49.病历丢失。50.氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用第30页，共67页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件的注重点鼓励上报重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报分析根本原因转变管理理念降低发生率分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因最终目标积极完善不良事件上报制度第31页，共67页，星期日，2025年，2月5日病人识别因素案例1护士要为5床病人肌肉注射药物，5床病人暂不在病房，6床陪人，一位老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使严重护理差错。第32页，共67页，星期日，2025年，2月5日医嘱传达错误案例2某实习护士实习期间：带教老师安排工作交代不清楚，实习护士将胃管注入的“凝血酶”，错误注入了静脉，致使病人死亡，造成当时轰动学校和医院的重大医疗事故。第33页，共67页，星期日，2025年，2月5日查对制度执行不严

——药物查对不到位案例32000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。

第34页，共67页，星期日，2025年，2月5日不按制度和规范操作案例42000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在K医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生猝死。5月25日17时30分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。第35页，共67页，星期日，2025年，2月5日查对制度执行不严

－－剧毒药物概念不清案例5某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾当做０.９％氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发现，才杜绝了一次医疗差错。10%氯化钾与０.９％氯化钠10%氯化钾只可静滴严禁静推！！！！第36页，共67页，星期日，2025年，2月5日目的：明确护理风险所在掌握风险发生规律提高风险防范能力有效回避护理风险为病人提供安全的、有序的、优质护理。第37页，共67页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件的预防1.严格执行护理三查七对制度。2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。第38页，共67页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件的预防3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。第39页，共67页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件的预防5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。第40页，共67