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急性胰腺炎指南（2024ACG）

急性胰腺炎是消化系统最常见的疾病之一，给患者和社会带来了巨大的负担。过去10年里，急性胰腺炎的管理取得十足的进步，使病死率不断下降。美国胃肠病学会（ACG）近期就急性胰腺炎的诊断、病因、严重程度评估、急性期的处理、内镜、手术干预等内容制定了相关指南。我们将简要呈现指南的建议，并对内镜相关部分进行详细阐述。

诊断

重要观念

1.不建议常规使用CT评估急性胰腺炎患者入院时的疾病严重程度，而应将CT用于诊断不明确或在住院72小时内未出现临床改善的患者。

病因重要观念

2.如果没有胆囊结石和/或酒精使用史，应测量血清三酰甘油水平，如果超过1000mg/dL，应考虑其作为急性胰腺炎的病因。

3.对于40岁以上的患者，如果找不到明确的病因，应考虑胰腺肿瘤作为的可能病因。

4.对于特发性急性胰腺炎二次发作的患者，如果适合手术，建议行胆囊切除术，以降低再次发生急性胰腺炎的风险。

推荐意见

1.对急性胰腺炎患者应进行腹部超声检查，以评估是否为胆源性胰腺炎。如果初次检查结果不确定，应重复进行超声检查（有条件推荐，证据质量：极低）。

2.对于原因不明的急性胰腺炎(特发性急性胰腺炎)，建议进行进一步检查，包括：多次腹部超声、MRI和/或超声内镜(EUS)(有条件推荐，证据质量：极低)。

【证据总结】

特发性急性胰腺炎是在初始实验室检查(包括脂质和钙水平)和影像学检查(腹部超声和MRCP)后仍未发现病因的急性胰腺炎。

（1）EUS有助于确定潜在的病因，但不应常规进行ERCP，因为ERCP有增加引发胰腺炎的风险。

（2）EUS已被广泛研究用于阐明特发性急性胰腺炎的病因。在一项前瞻性研究中，Yusoff等人发现有近三分之一的特发性急性胰腺炎患者通过EUS确定了病因。

（3）尽管EUS优于MRCP，但同时进行MRCP在评估特发性急性胰腺炎时也是有补充作用的。

初始评估和危险分层

重要观念

5.应对血流动力学状态和风险进行评估，将患者分为高危和低危组，以确定是否需要入住监护病床或ICU。6.有器官功能衰竭和/或全身炎症反应综合征(SIRS)的患者应优先入住监护病床。7.单纯依靠评分系统和影像学无法准确预测中重度或重症急性胰腺炎的发生。8.对于轻度急性胰腺炎，临床医生应密切关注患者在入院后48小时内是否会发展为重症胰腺炎和出现器官衰竭。9.发展为重症胰腺炎的危险因素包括血液尿素氮（BUN）升高、红细胞压积（HCT）升高、存在肥胖、合并症和SIRS等（图1）。

图1.发展为重症胰腺炎的危险因素

初始治疗

重要观念

10.建议所有急性胰腺炎患者接受中等强度的等渗晶体液静脉治疗；但如果存在心血管和/或肾脏并发症，需谨慎使用，需监测是否出现容量负荷过重。11.对急性胰腺炎患者进行液体复苏在疾病早期阶段(24小时内)可能更为重要。12.需在就诊后6小时内以及之后的24-48小时内多次评估并调整液体量，目标是降低血尿素氮(BUN)。

推荐意见

3.建议对急性胰腺炎患者实施适度积极的液体复苏。如果有低容量血症的证据，需要加大液体输注量。(有条件推荐,证据质量：低)。

4.建议在急性胰腺炎的静脉复苏中使用乳酸林格氏液，而非生理盐水(有条件推荐,证据质量：低)。

ERCP

重要观念

13.对于急性胰腺炎合并胆管炎的患者，在24小时内行ERCP被证明可以降低发病率和死亡率。14.如果没有胆管炎和/或黄疸，但怀疑有胆总管结石，应先行MRCP或EUS检查，避免进行诊断性ERCP。

推荐意见

5.对于不伴胆管炎的急性胆源性胰腺炎患者，药物治疗优于早期（72h内）ERCP术(有条件推荐,证据质量：低)。

【证据总结】

持续存在的胆总管结石可能导致胰管和/或胆道阻塞，进而引起坏死和/或胆管炎。虽然直观上看，去除胆道中的阻塞性胆石应能减少并发症，但大多数胆石很容易通过到十二指肠并随粪便排出。因此，大多数胆石性胰腺炎患者不会从ERCP（包括早期ERCP）中受益。

Schepers等人进行了一项多中心试验，以确定胆石性胰腺炎和预期重度急性胰腺炎的患者是否会从早期（24h内）ERCP中受益。结果发现早期ERCP并未降低这些患者的并发症发生率和死亡率，但接受早期ERCP的患者再发急性胰腺炎或胆管炎的概率降低。作者得出结论：早期ERCP仅适用于中重度的急性胰腺炎，伴有胆管炎或进行性胆汁淤积（胆红素3-5mg/dL）的患者。

ERCP术后胰腺炎的预防

推荐意见

6.建议ERCP术后胰腺炎高风险患者使用直肠吲哚美辛预防胰腺炎（强烈推荐，证据质量：中等）。

7.建议在接受直肠吲哚美辛治疗的高风险患者中放置胰管支架（有条件推荐，证据质量：低）。

【证据总结】

急性胰腺炎仍然是ERCP最常见的并发症。已证明能够预防ERCP术后胰腺炎的干预措施包括：

（1）导丝引导下插管：通