影像报告书写及急诊报告签发手术操作授权申请表.docVIP

**市**区人民医院手术操作授权申请表

申请人姓名

苏**

申请人所在科室

影像科

申请授权项目：手术□申请授权等级：

腔镜□授权项目名称及级别：

介入□授权项目名称及级别：

麻醉□授权项目名称及级别：

其他□授权项目名称及级别：影像报告书写及急诊报告签发

获得专业技术职称时间及人事科聘任时间

2019.09

2021.09

最高专业技术资格在岗工作时间

3年

三年内有无医疗事故

无

一年内有无重大医疗差错

无

专业技术水平自我评价：

2015.7毕业于宜春学院；

2019.9取得执业医师资格证书；

2022.9于南昌大学第二附属医院影像科进修并取得结业证；

具备影像报告书写及急诊报告签发能力

申请人姓名：年月日

科室考评意见：(申请人所填项目是否属实、能力评价及意见)

本科学历，已取得执业医师证3年，具备影像报告书写及急诊报告签发能力，同意授予影像报告书写及急诊报告签发权限

负责人签名：年月日

医务科意见：

负责人签名：年月日

医疗技术临床应用管理委员会审核意见：

年月日

备注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份