关于造瘘术后考虑血栓形成的根因分析.docVIP

根因分析报告

科室：肾内科

时间：2022年5月18日

主持人：

患者姓名：性别：女年龄：80岁病案号：

事件描述（以细致具体的方式叙述事情发生的始末（包括人、时、地、如何发生，哪些方面或服务受到影响），并确认事件发生的先后顺序。）

患者女，80岁，因“发现血肌酐升高4年，纳差乏力1月”于2022年05月06日入院，入住急诊科，05-07由急诊科转入肾内科。于05-1508:00行右前臂动静脉造瘘术，下手术前可触及明显震颤，手术顺利，11:25安返病房，术后病房护士告知医生未闻及杂音、震颤，遂立即给予完善血管彩超：2022-05-1514:11右上肢动脉+静脉彩超：右上肢造瘘口及头静脉段低回声团，考虑血栓形成可能，立即汇报科主任，后与患者及家属沟通后，签字同意，于14:50行动静脉内瘘修补术，血栓全部取出，杂音震颤明显，手术顺利，16:52安返病房。

成立小组（小组成员经过RCA培训）

资料收集（收集相关规定和程序；病历记录护理记录、各类评估单，告知文书等）

进行访谈（主治医师、主管护士、当班医生护士、该事件相关的人员等）

住院医师汇报病史：

患者女，80岁，因“发现血肌酐升高4年，纳差乏力1月”于2022年05月06日入院，入住急诊科，05-07由急诊科转入肾内科。体格检查：T：36.4℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：157/85mmHg；神清,慢性病容，无贫血貌，颜面部轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性,双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断：1.慢性肾脏病5期2.慢性肾脏病5期贫血3.低钾血症4.低钙血症。于05-06行股静脉置管透析治疗，药物上给予奥美拉唑护胃，氨基酸营养支持，静脉补液维持血压，口服氯化钾补钾、静脉补钙，软皂水灌肠，开塞露通便，规律血液透析等对症支持治疗，病情稳定后完善血管彩超：2022-05-13双侧上肢浅静脉彩超双侧桡动脉、尺动脉及头静脉二维及血流动力学参数未见明显异常。因患者拟长期透析，给予完善血管通路，于05-15行右前臂动静脉造瘘术，下手术前可触及明显震颤，手术顺利，安返病房，术后病房护士告知医生未闻及杂音、震颤，遂立即给予完善血管彩超：2022-05-15右上肢动脉+静脉彩超：右上肢造瘘口及头静脉段低回声团，考虑血栓形成可能，立即汇报科主任，后与患者及家属沟通后，签字同意，行动静脉内瘘修补术，血栓全部取出，杂音震颤明显，手术顺利，安返病房。

主管护师：患者于2022-05-158：00在右臂部位局部麻醉方式下实施为肾透析的动静脉造瘘术，行术前相关知识指导，患者及家属表示理解。于11:25返回病房，右侧动静脉内瘘口敷料干燥固定好，听诊无血管杂音，右侧腹股沟静脉置管固定好，遵医嘱按局麻术后常规护理，二级护理，低盐高蛋白饮食。给予对症治疗，已行术后相关知识指导，患者及家属表示理解。患者内瘘无震颤，未闻及杂音的原因可排除血压波动及术肢受压等情况。

住院医师：患者术后血管内血栓形成，考虑为患者年纪大，血管弹性、充盈差，低位内瘘血管流量相较于高位瘘会低许多，因我院暂未开展高位内瘘手术，对于此类高龄患者，可建议其前往上级医院行高位造瘘手术，充足的血流量，能降低血栓形成的风险。

主治医师：该患者的血栓形成主要原因有：1.自身血管条件差，不像年轻人的血管，弹性足，充盈、收缩性好；2.患者对于疼痛敏感，术后血管痉挛，导致无效泵血，血栓形成；3.吻合口切口不够大，血流量不理想，静脉充盈弱，若稍有受压痉挛等情况，可形成血栓；4.术中术后的抗凝，术前评估无明显出血风险的情况下，应给予足量的肝素盐水抗凝，术后常规抗凝1个月，术后当前如无明显出血，可给予红外线物理治疗，减少血管痉挛情况。

找出直接原因（近端原因）（鱼骨图）

人

人

医生

护士

医师未及时发现病情，未及时行补救措施

未重视术后病人

术中应反复观察血管缝合是否渗血

料

年龄大

法

术中、术后处理不及时

手术方式单一，未看展其他术式

环

病房环境较复杂

术后内瘘血栓形成

家属术后认真仔细观察手术切口，不遗漏出血点。

血管条件不佳

患者

对该手术不了解

确认根本原因

1.患者血管条件不佳

改进措施（根据直接（近端）原因做出的即时整改措施，根据根本原因提出改善措施建议）

1.术前充分评估，如血管条件不佳，转上级医院手术治疗；

2.术中吻合口切口稍开大，保证足量的血流量；

3.术中给予足量的肝素盐水抗凝、术后给予常规抗凝；

4.术后如无出血，常规给予红外线物理治疗。