关于康复过程中患者骨折不良事件根因分析.docVIP

医疗纠纷事件根因分析报告

科室：康复医学科

事件：2022年5月9日约10点10分

主持人：

患者姓名：性别：女年龄：57岁病案号:

事件描述：（以细致具体的方式叙述事情发生的始末（包括人、时、地、如何发生，哪些方面或服务受到影响），并确认事件发生的先后顺序。）

患者于2021年12月28日上午8时左右，骑自行车时不慎摔倒，右肘关节支撑负重后感肘部肿痛，不能正常活动，休息后局部肿痛加重，腕、掌指无麻木，在我院查X线提示：右尺骨鹰嘴骨折。经骨科住院手术治疗后患者肘关节活动好转，但患者觉右肘关节活动受限，为进一步治疗，至我院门诊就诊，拟“骨折术后恢复期”收入院。症见：患者神清，精神可，右肘关节疼痛，屈伸活动受限，右肘可见一手术疤痕，无肢体麻木，肌力正常，肌张力稍升高。入院诊断：骨折术后恢复期。入院后予以1、按康复科护理常规、二级护理、深静脉血栓基础预防；2、肘关节锻炼；3、完善相关检查：常规心电图（床边）、空腹血糖、肿瘤相关物质组合6项、风湿四项、血常规住院、小血脂、小肝功能、尿常规、乙肝六项、感染四项、粪便常规（外观、镜检、寄生虫镜检）、小肾功能、电解质测定（6项）等检查；4、行中医定向透药疗法、关节粘连传统松解术低频脉冲、超声、灸法、红外线治疗、关节粘连传统松解术CPM、推拿、普通针刺等治疗。治疗师于2022年5月9日约10点10给患者行肘关节康复治疗，治疗时听见右侧前臂响声，患者并出现右侧前臂疼痛，后立马报告值班医师，给予行X线及CT检查提示：右侧尺骨近段骨折。骨科医师给予右侧尺骨骨折石膏外固定术，给予消肿止痛等药物治疗，已上报医疗不良事件。2022年5月25日患者及家属要求转创伤关节骨科治疗，予请创伤关节骨科医师会诊，家属同意，今转创伤关节骨科进一步治疗。于2022年05月27日在臂丛神经阻滞麻醉下行右尺骨鹰嘴骨折术后内固定取出+右侧尺骨近端骨折复位内固定术+右髂骨取骨+植骨术,术后予以消肿、止痛、预防感染等治疗，并指导行康复功能锻炼。2022-06-10经上级医师同意后予以患者今日办理出院，出院时右肘后部切口处外敷料干燥、固定；切口处愈合良好，干燥无渗出，切口处无明显红肿。出院诊断：1.尺骨近端骨折(右尺骨近端骨折)，2.骨折术后恢复期。已上报医疗不良事件。

成立小组：

组长：

组员：

资料收集：（收集相关规定和程序；病历记录护理记录、各

类评估单，告知文书等）

进行访谈：

主治医师：患者右腕关节活动受限，自诉夜间少许疼痛。物理治疗已停，目前以活血消肿为主，观察患肢血运感觉等,关注患者病情。患者诉右上肢夜间疼痛好转，骨科医生会诊后，目前右前臂石膏内固定。右前臂石膏外固定4周后进行康复评定，观察骨痂情况。

科主任：患者因治疗期间出现骨折，对骨关节术后疑难患者，可先请骨科会诊，后制定严密康复治疗计划,讨论后进行康复治疗手法培训。对患者行心理康复。运动疗法再学习，加强康复治疗时手法学习，对骨科各部位术后制定严密康复治疗计划在进行手法治疗。

找出直接原因：

人

人

医生

治疗师

医师未与治疗师沟通治疗方案及注意事项

未对患者进行骨质疏松评估，且治疗手法过度

患者未重视骨折不良后果

机

料

患者骨质疏松可能性大

法

未对患者骨折术后进行详细评定

环

交班查房时患者未诉康复训练异常

骨折的原因

家属

复查X线未见骨折异常

绝经后高龄女性

确认根本原因：

未对患者进行骨质疏松评估，且治疗手法过度

改进措施：

1.要求科室对该不良事件做进一步根因分析。

2.加强科室治疗师康复技能培训。

3.加强医患沟通，治疗时取得患者配合，避免患者损伤。