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内瘘穿刺针部分断裂导致患者失血的根因分析报告
科室：肾内科血透室
事件：2023-02-08
主持人：
患者姓名：性别：女年龄：54岁病案号:
事件描述：患者于07：55行血液透析治疗，于08:25静脉穿刺针末端衔接接口部分出现裂口，导致患者血液喷溅约20ml，护士立即停泵，夹闭血路管静脉夹子，立即拔出静脉穿刺针，护士给予重新穿刺继续治疗，测血压：138/80mmHg，血红蛋白：84g/L，安抚患者情绪。于11:40患者诉人软乏力，遵医嘱给予提早结束透析治疗，测血压：182/96mmHg。下机后患者休息10分钟安返家中，嘱患者如有不适及时就医。
成立小组：
进行访谈（当班护士、该事件相关的人员等）
护士：上机前检查内瘘针完整无破损，后给病人穿刺引血行血液透析治疗，病人过程未诉特殊不适。于08:25患者大声呼叫有血喷溅至床单，立即赶到患者身边查看情况后，发现内瘘穿刺针部断裂，给予重新穿刺继续行血液透析治疗。
确认根本原因
产品质量不达标。
改进措施（根据直接（近端）原因做出的即时整改措施，根据根本原因提出改善措施建议）
上报不良事件至器械科，器械科和厂家沟通改进产品质量。
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