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透析过程中肿针（事件）根因分析报告
科室：血透室
时间：2022-1-25
主持人：
患者姓名：性别：女年龄：63病案号：
事件描述（以细致具体的方式叙述事情发生的始末（包括人、时、地、如何发生，哪些方面或服务受到影响），并确认事件发生的先后顺序。）
患者女，62岁，2022-01-25-08:45护士听到患者呼叫，立即查看发现患者内瘘侧静脉处肿胀，面积约10cm×10㎝，立即停泵，重新穿刺动脉，继续透析治疗，静脉处给予冰袋冷敷1小时，观察肿胀处无继续变大，于11:57结束治疗，拔除穿刺针按压穿刺点，弹力绷带包扎，通知医生，并通知家属相关注意事项及处理，于12:35患者由家属陪同回家，18:30患者家属电话回访，诉患者內瘘侧手臂肿胀严重，有多处水泡形成，手指末端青紫肿胀，立即转至**市人民医院治疗,于21:30转至南昌第二附属医院救治。
成立小组（小组成员经过RCA培训）
组长：
组员：
资料收集（收集相关规定和程序；病历记录护理记录、各类评估单，告知文书等）
进行访谈（主治医师、主管护士、当班医生护士、该事件相关的人员等）
当班医生：患者手臂明显肿胀，要求冰敷完继续观察穿刺部位。
当班护士：患者手臂明显肿胀，给与停泵处理，观察穿刺部位，给予冰敷，重新穿刺并告知值班医生。
找出直接原因（近端原因）（鱼骨图）
确认根本原因
科室对肿针的制度流程建立不全
相关专业知识欠缺
对开瘘病人的宣教不到位
改进措施（根据直接（近端）原因做出的即时整改措施，根据根本原因提出改善措施建议）
一、已制定相关肿针流程：
1、透析下机拔针后动静脉内瘘肿胀的处理流程
2、透析中动静脉内瘘肿胀的处理流程
3、透析前动静脉内瘘肿胀的处理流程
二、科室已组织相关专业知识的学习，专科专业知识培训
三、1、加强病人的宣教、定期宣教、定期随访
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