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用药错误事件根因分析报告
科室：肾内科
时间：2022.04.06
主持人：
患者姓名：性别：男年龄：69岁病案号：58
患者因“发现血糖升高30余年，反复全身浮肿2月余”于2022年3月31日入院。初步诊断：1、2型糖尿病性肾病肾性贫血2、充血性心力衰竭心功能Ⅲ级3、高血压病3级极高危。入院后予呋塞米利尿，肾康护肾排毒，门冬胰岛素（诺和锐特充）、甘精胰岛素降糖等对症支持治疗。于2022年4月6日注射甘精胰岛素，患者于2022年4月7日出现低血糖。
成立小组（小组成员经过RCA培训）
资料收集
血糖记录单、特殊治疗执行单、医嘱单。
进行访谈（主治医师、主管护士、当班医生护士、该事件相关的人员等）
住院医师：患者因“发现血糖升高30余年，反复全身浮肿2月余”于2022年3月31日入院。患者于2022年4月7日出现低血糖，追溯原因得知6日胰岛素注射错误，给予高糖等对症处理。
护师：胰岛素听似看似，小夜班发现得知胰岛素注射错误，才反应当时未认真核对，粗心大意，之后加强继续教育，强化培训，落实药品的安全使用和核对制度。
找出直接原因（近端原因）（鱼骨图）
确认根本原因
未执行医嘱查对制度
未打印胰岛素注射单
特殊治疗单未标注
缺乏注射胰岛素专业知识
制度培训力度不够
改进措施
1、制定核对、执行流程
①电脑班执行医嘱并核对签名
②打印胰岛素瓶贴并转抄至胰岛素注射记录单上
③电脑班与A班核对
责任班执行流程
①护士携胰岛素注射记录单与胰岛素瓶贴至床旁核对患者信息
②执行胰岛素注射
③注射后在胰岛素注射记录单上打√并在胰岛素瓶贴上签名
科室培训医嘱查对制度和流程
按照制定的流程，执行胰岛素注射后在胰岛素注射单上打√
特殊原因未注射，在记录单上要有记录
科室培训胰岛素相关专业知识
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