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病案行政查房记录范文

基本信息

本次行政查房围绕病案管理展开，旨在全面了解医院病案管理的现状、存在的问题，并提出针对性的改进措施，以提高病案质量和管理水平，为医疗、教学、科研及医院管理提供有力支持。查房时间为[具体日期]，查房地点在医院病案室，参与人员包括医院分管医疗的副院长、医务科科长、护理部主任、质控科人员、病案室工作人员以及各临床科室主任代表。

查房过程

病案室工作汇报

病案室负责人首先对病案室的基本情况进行了介绍。医院现有病案室面积[X]平方米，配备了[X]名专职工作人员，负责全院门诊和住院病案的收集、整理、装订、编码、归档、保管及提供查询服务等工作。目前，医院病案库存储着自建院以来的[X]万余份病案，年新增病案约[X]份。

在病案收集方面，目前采取临床科室每日下班前将出院病案送至病案室的方式，平均每日接收病案约[X]份。病案室工作人员在接收时会进行初步检查，查看病案是否完整，一般能在[X]个工作日内完成病案的整理和装订工作。

编码工作由[X]名专业编码员负责，依据国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）进行编码。编码员每月完成编码的病案数量约为[X]份，编码准确率目前维持在[X]%左右。

在病案保管方面，采用纸质病案和电子病案相结合的方式。纸质病案存放在专门的病案架上，按照科室、年份、病案号顺序排列；电子病案则存储在医院的服务器中，方便医护人员和相关部门查询。目前，电子病案系统已实现了病案的电子化录入、存储和检索功能，病案的借阅和归还也通过系统进行登记管理。

然而，病案室负责人也指出了当前工作中存在的一些问题。一是病案收集不及时，部分临床科室未能按时将出院病案送至病案室，导致病案归档延迟，影响了后续的统计分析和科研工作。二是病案质量存在一定问题，如病历书写不规范、诊断不明确、手术操作记录不详细等，给编码工作带来了困难，也影响了病案的准确性和完整性。三是编码人员的专业水平有待提高，面对一些复杂疾病和罕见病的编码，存在编码不准确的情况。四是电子病案系统的功能还不够完善，如缺乏智能编码提示、病历质量自动审核等功能，增加了工作人员的工作量。

临床科室代表发言

各临床科室主任代表分别对本科室的病案管理情况进行了汇报，并提出了存在的问题和建议。

内科主任表示，内科患者病情复杂，病历书写难度较大。部分年轻医生由于临床经验不足，在病历书写时对病情的描述不够准确和详细，尤其是在诊断依据和鉴别诊断方面存在欠缺。此外，内科患者住院时间相对较长，病历内容较多，容易出现前后矛盾和遗漏的情况。建议加强对年轻医生的病历书写培训，定期组织病历质量评比活动，提高医生的重视程度。

外科主任指出，外科手术患者的病历中，手术记录的规范书写是重点和难点。一些手术医生在手术记录中只简单描述了手术过程，对手术中的关键步骤、意外情况及处理措施记录不够详细，不利于术后的总结和经验积累。同时，外科手术患者的术后护理记录也存在一些问题，如护理措施执行情况记录不及时、不完整等。建议制定手术记录和术后护理记录的规范模板，供医生和护士参考使用。

妇产科主任提到，妇产科患者的病历涉及到母婴健康和安全，对病历质量的要求更高。但目前妇产科病历中存在一些问题，如孕产妇的产前检查记录不完整、新生儿的出生记录信息不准确等。此外，妇产科的病案还需要与计划生育等部门进行信息共享，目前在信息对接方面存在一定的困难。建议加强与相关部门的沟通协调，建立信息共享机制，同时加强对妇产科医护人员的病历书写培训，提高病历质量。

儿科主任反映，儿科患者的特点是年龄小、病情变化快，病历书写需要更加细致和准确。但部分医生在病历中对患儿的症状描述不够生动形象，对病情的观察和记录不够及时，影响了对患儿病情的准确判断。建议开展儿科病历书写专项培训，邀请资深儿科医生分享病历书写经验，提高儿科医生的病历书写水平。

现场查看与交流

在听取了病案室和临床科室代表的汇报后，查房人员对病案室的工作现场进行了实地查看。查看了病案的收集、整理、编码和保管情况，检查了电子病案系统的运行情况，并与病案室工作人员进行了深入交流。

在查看过程中，发现部分纸质病案存在装订不整齐、标签粘贴不规范的问题，影响了病案的外观和保管。电子病案系统中，部分病历的录入存在错别字、格式不统一的情况，需要进一步完善审核机制。同时，还发现一些临床科室的出院病案存在延迟送达的现象，导致病案室的工作进度受到影响。

针对这些问题，查房人员与病案室工作人员和临床科室代表进行了现场交流，共同探讨解决方案。医务科科长指出，要加强对临床科室的督促和管理，建立病案收集的考核机制，对未能按时报送病案的科室进行通报批评和绩效考核扣分。病案室要进一步加强对病案质量的检查和把关，在接收病案时严格审核，对不符合要求的病历及时退回临床科室修