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2025口腔诊所医保管理制度

一、总则

为加强口腔诊所医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规及政策规定，结合本口腔诊所实际情况，特制定本医保管理制度。

本制度适用于本口腔诊所内所有涉及医保服务的科室、部门及全体工作人员。口腔诊所医保管理工作应遵循合法合规、公平公正、优质服务的原则，严格执行医保政策，确保医保服务质量和医保基金的合理使用。

二、组织管理

（一）成立医保管理小组

口腔诊所成立以诊所负责人为组长，医保专管员、各科室负责人为成员的医保管理小组。组长全面负责医保管理工作，定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理中的重大问题。医保专管员负责具体的医保业务操作和日常管理工作，包括医保政策宣传、医保费用审核、医保信息系统维护等。各科室负责人负责本科室医保政策的贯彻执行和医保服务质量的管理。

（二）明确各部门和人员职责

1.诊所负责人职责：全面领导医保管理工作，确保医保政策在诊所的有效实施；组织制定和完善医保管理制度；协调诊所各部门之间的医保工作关系；对医保管理工作中的重大事项进行决策。

2.医保专管员职责：负责医保政策的宣传和培训工作，确保全体工作人员熟悉医保政策和操作流程；审核参保人员的医保资格和就医凭证，确保医保费用的合理结算；定期对医保费用进行统计分析，及时发现和解决医保费用管理中存在的问题；维护医保信息系统的正常运行，确保医保数据的准确和安全；与医保经办机构保持密切联系，及时了解医保政策的变化和要求，并向诊所负责人汇报。

3.各科室负责人职责：组织本科室工作人员学习和掌握医保政策和操作流程，确保本科室医保服务行为的规范；加强对本科室医保费用的管理，合理控制医保费用支出；监督本科室工作人员的医保服务质量，及时处理参保人员的投诉和建议。

4.医护人员职责：严格执行医保政策和诊疗规范，为参保人员提供合理、有效的医疗服务；认真核对参保人员的医保身份信息，确保医保费用的准确结算；如实记录参保人员的医疗服务情况，不得伪造、篡改医疗文书和费用清单；积极向参保人员宣传医保政策，解答参保人员的疑问。

三、医保政策宣传与培训

（一）宣传方式

1.在诊所显著位置张贴医保政策宣传海报、摆放宣传资料，向参保人员宣传医保政策和就医流程。

2.利用诊所官方网站、微信公众号等网络平台，发布医保政策解读、医保服务指南等信息，提高参保人员对医保政策的知晓率。

3.在诊所大厅设置医保政策咨询台，安排专人负责解答参保人员的疑问。

（二）培训内容与频率

1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括国家和地方最新的医保政策、医保费用结算办法、医保服务规范等。培训频率为每季度至少一次。

2.对新入职的工作人员进行医保政策和操作流程的岗前培训，培训合格后方可上岗。

3.根据医保政策的变化和调整，及时组织相关人员进行针对性的培训，确保全体工作人员能够准确掌握和执行最新的医保政策。

四、医保就医管理

（一）参保人员就诊流程

1.参保人员持本人医保凭证（医保卡、医保电子凭证等）到诊所挂号处挂号，挂号人员认真核对参保人员的身份信息和医保凭证的有效性，为参保人员办理挂号手续。

2.参保人员到相应科室就诊，医护人员再次核对参保人员的身份信息，根据病情进行合理的检查、诊断和治疗。

3.参保人员需要进行口腔治疗、检查等项目时，医护人员应向参保人员说明医保报销范围和报销比例，征得参保人员同意后进行操作。

4.治疗结束后，参保人员到收费处结算费用，收费人员根据医保政策和规定，对参保人员的医保费用进行结算，打印费用清单和发票。

（二）就医凭证管理

1.严格审核参保人员的医保凭证，确保医保凭证的真实性和有效性。不得为未持有效医保凭证的参保人员提供医保结算服务。

2.妥善保管参保人员的医保凭证，不得随意泄露参保人员的个人信息和医保账户信息。

3.如发现参保人员的医保凭证存在问题或涉嫌欺诈行为，应及时与医保经办机构联系，并配合医保经办机构进行调查处理。

（三）诊疗服务规范

1.严格执行国家和地方有关口腔诊疗的技术规范和操作标准，为参保人员提供安全、有效、合理的医疗服务。

2.合理检查、合理治疗、合理用药，不得过度检查、过度治疗和滥用药物。严禁为参保人员提供与病情无关的检查和治疗项目。

3.严格掌握医保报销范围和报销标准，不得将非医保项目纳入医保结算范围。对于医保报销范围内的项目，应按照规定的收费标准收取费用。

4.认真书写医疗文书，确保医疗文书的真实、准确、完整。医疗文书应包括参保人员的基本信息、病情诊断、治疗方案、检查结果、费用清单等内容。

五、医保费用管理

（一）费用结算管理

1.收费人员应熟练掌握医保费用结算系统的操作方法，准确计算参保人员的医保费用。

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