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气切拔管前的评估与治疗2025

气切患者拔除气管套管（脱管）的过程常因严重的吞咽困难、咳嗽

力量减弱、支气管分泌物过多以及气道解剖结构改变等而变得复杂，从

而增加发病率和死亡率。评估脱管准备情况需重点关注气道保护、气道

通畅、支气管分泌物管理和咳嗽功能。A2BC标准将每个相关临床领域

（气道安全、气道解剖、支气管分泌物、咳嗽力量）与表明拔管准备就

绪的特定定量或定性阈值联系起来。

吞咽评估

内镜吞咽评估（FEES）:将柔性内镜经鼻插入咽部，以直接观察

吞咽动作。FEES旨在识别异常的运动模式，评估吞咽过程的有效性和

安全性。

对于气切患者，fees应通过评估“分泌物管理”“自发吞咽频率”

和“喉部敏感性”等参数来具体评估气道安全性，具体步骤采用气管切

开拔管标准化内镜吞咽评估方案（SESETD）o

临床吞咽检查（CSE）:清除声门下与口咽部分泌物，放气囊，进

行套管封堵或语音阀，再进行临床吞咽检查（如洼田饮水等），寻找唾

液及吞咽食物团块发生渗透和误吸的临床迹象。安全性及可靠性较低，

与FEES相比敏感性较低。

染料试验：清除声门下与口咽部分泌物，放气囊，在患者舌尖滴上

几滴食用色素或吞咽少量有色液体。之后在进行声门下吸引，如发现有

色分泌物或液体则怀疑误吸高风险。敏感性不足，染料试验结果阴性没

有诊断价值，结果为阳性表明气切患者存在较高误吸风险，不建议单独

使用来评估拔管前吞咽功能。

咳嗽和支气管分泌物评估

咳嗽产生的咳嗽峰流速(PCF)和最大呼气压(MEP)可以用流速

仪来量化。文献中通常将PCF为160L/min或MEP为40cmH2O作

为安全拔管的指标。

亦可使用定性的临床咳嗽评分。如半定量咳嗽力量评分(SCSS)按

照6分制对咳嗽力量进行评级，SCSS2被确定为拔管的阈值。

0分指令下无咳嗽

1分可听到气流声但无咳嗽声

2分咳嗽声微弱可闻

3分咳嗽声清晰可闻

4分咳嗽有力

5分多次连续有力的咳嗽

支气管分泌物的类型和数量也应半定量评估(根据临床状况决定气

囊充气或放气)。吸痰频率被用作一个易于确定的参数，每8小时吸痰

不超过2次被认为是拔管准备就绪的一个标志。改良的半定量气道评分

(m-sqAS)是气管插管脑卒中患者拔管失败的一个重要预测因子。＜4

分似乎可作为预测成功拔管的合理阈值。

气道解剖结构评估

10-20%的患者中可预期出现临床相关的狭窄，其管腔狭窄程度超

过20%o除了由于瘢痕形成、软骨环骨折、肉芽组织或组织肿胀导致

的固定性狭窄之外，还可观察到由于气管软化导致气管不稳定而引起的

依赖气流的柔性狭窄。在拔管之前应仔细评估气道。如果经口气管镜检

查不能得出确切结论，则建议进行额外的经喉内镜检查以评估喉气管连

接处。

气管导管测压法可提供胸腔内压（PIT）的测量值，有助于客观地指

导说话瓣膜使用、封管以及更换气管切开套管的建议。测量时需在气管

套管通畅的情况下进行，套管上需配备说话瓣膜或封盖。从技术上讲，

该测量是通过连接在封盖/说话瓣膜与气管切开套管之间的压力计来进

行的。

压力值低于5cmH2O表明呼吸不受影响。对于压力值在

5-10cmH2O之间的情况，在持续观察患者的前提下，通常可以通过上

呼吸道进行短期呼吸。压力值高于10cmH2O表明气道阻力急剧增加。

在后一种情况下，应进行气道解剖结构的内镜评估。如有必要，应更换

套管并调整气管切开套管的配置（如更换为外径更小的套管或使用有孔

套管）。

A2BC标准

关于气道安全，推荐使用SESETD算法，并且通过所有4个步骤

的患者被认为具有安全的气道。对于气道解剖的评估，应进行声门下内

镜检查，必要